响应国家号召，深耕慢性肾病管理
党的二十大报告明确提出，要深化医药卫生体制改革，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。作为威胁国民健康的重要慢性病之一，慢性肾脏病（CKD）的高患病率、低知晓率以及高昂的治疗费用，给无数家庭带来了沉重的负担。厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心在健康中国战略的指引下，组建了CKD高危人群筛查与精细化管理小组，通过精细化管理和医防融合的创新模式，为社区居民筑起一道坚实的肾脏健康防线。
专业团队引领，打造“三师共管”新模式
2018年，厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心成立慢性肾脏病高危人群筛查及精细化管理小组。这支由专科医师、全科医师和健康管理师组成的团队，采取“三师共管”的创新模式，为患者提供从筛查、诊断到治疗、管理的全方位服务。专科医师负责提供专业的医疗诊断和治疗建议，全科医师负责患者的日常管理和随访，而健康管理师则负责患者的健康教育、生活方式干预和心理支持等工作。通过协同管理，形成了由肾内科、全科、内分泌科、心血管内科等多个学科组成的联合管理团队，共同为患者制定最优化的治疗方案和管理策略，提高了治疗的针对性和有效性，降低了患者的医疗风险和费用负担。
慢性肾脏病高危人群筛查与精细化管理项目启动仪式
精细化管理，让健康触手可及
通过问卷调查、体格检查和基础实验室检查等方式，对40岁及以上的社区居民进行初筛，识别出潜在的高危人群。对于初筛阳性的个体，进一步进行复筛，包括尿红细胞位相、尿微量白蛋白/尿肌酐、泌尿系及颈动脉彩超等更深入的实验室检查和超声检查，以确保诊断的准确性和及时性。
慢性肾脏病高危人群筛查现场
确诊后根据患者的CKD分期，制定个性化的干预方案和分层随访计划。对于CKD1-2期的患者，主要采取健康宣教和生活方式调整等保守措施；而对于CKD3-5期的患者，则更加注重原发病的控制、并发症的预防以及透析或肾移植等替代治疗的准备。这种分层管理、精准干预的模式，不仅提高了患者的治疗效果，还降低了医疗资源的浪费。
专科医师制定个体化诊疗方案，全科医师跟诊
健康管理师进行个体化健康教育
健康管理师制定个体化三餐食谱
健康教育与宣传，提升居民自我管理能力
为了提升社区居民对慢性肾脏病的认知水平和自我管理能力，厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心充分利用现代信息技术的优势，通过患教讲座、微信公众号、微信群、厦门i健康家庭医生平台、视频号等多种渠道进行健康教育。定期发布关于慢性肾脏病的预防、诊断、治疗和管理等方面的知识，以及最新的科研成果和临床实践指南。这些内容的发布，不仅有助于普及健康知识，还能引导患者树立正确的健康观念，积极参与健康管理。
定期开展患教讲座
视频号直播——《解码慢性肾脏病》
工作成效显著，守护肾脏健康显真章
自慢性肾脏病高危人群筛查及精细化管理项目启动以来，厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心取得了显著的成果，成功筛查出308名CKD患者，并纳入精细化管理。通过持续的“健康管理”，患者的各项生理指标得到了显著改善。例如，患者的尿酸水平、尿微量白蛋白/肌酐比值等关键指标均有所下降，同时患者的BMI、腰围、血压、空腹血糖、血脂等指标也均有所改善。这些改善不仅体现了精细化管理对患者生理健康的积极影响，也为中心后续的工作提供了有力的数据支持。
此外，通过健康教育和宣传，社区居民对慢性肾脏病的认知水平和自我管理能力也得到了显著提升。他们开始更加关注自己的肾脏健康，积极参与健康管理活动，形成了良好的健康生活方式。
展望未来，持续推动慢性肾病管理高质量发展
厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心将继续秉持医防融合的理念，深化慢性病精细化管理，不断探索和实践新的管理模式和方法，确保患者能够得到及时、有效的治疗和管理。同时还将积极拓展医防融合的应用领域，推动慢性病管理的高质量发展，为社区居民提供更加全面、优质的健康服务。
（厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心）
编辑：王超群 校审：吴仿东