《伤寒论》源自东汉·张机(字仲景)所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习,按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条,其中必须背诵的 110 条,必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》,为便于诵读,对某些语句作了修饰。

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伤寒论

下法辩证

【原文】

阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者(表证罢),其身必重,短气腹满而喘,有潮热者(热入腑),此外欲解,可攻里也。

手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多微发热恶寒者,外未解也,(赵本注∶“一法与桂枝汤”)其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

【解析】

本条当分三段来理解:从“阳明病,脉迟"至“大承气汤主之”为第一段,论述大承气汤证的主脉主症。脉迟一般主寒,据证而辨,本证之脉迟乃阳明热实内结,气机阻滞,脉道不利所致,故脉必迟而有力。汗出不恶寒者,说明表证已解,病归阳明。阳明实热内结,经腑不通,经气不通则身重,腑气不畅则腹满,肺气不降则短气喘促。午后申酉之时为阳明气旺之时,此时发潮热,说明阳明腑实已成,可用承气之辈攻下里实。然阳明腑实有轻重之别,倘若手足濈然汗出者,说明燥屎已成。因四肢禀气于脾胃,阳明燥热内结,不能作周身之汗,仅能蒸汗于手足,故手足濈然汗出。燥屎即成,自当用大承气汤攻下。

从“若汗出,微发热恶寒者”至“未可与承气汤”为第二段,论述表证未解,里实尚轻,禁用攻下。发热恶寒而见汗多,为表邪未解;其热不潮,则腑实未成,不仅大承气汤不可用,即使小承气汤等也当禁用,故日“未可与承气汤”。

从“若腹大满而不通者”至“勿令致大泄下”为第三段,论述小承气汤的应用要点。此意承“可攻里也”之后,阳明腑实既成,表现为腹大满不通,但未见手足濈然汗出等症,说明病机侧重于腑气壅滞,其燥热结实不甚,故用小承气汤轻下通便,以和胃气,不宜用大承气汤峻攻,以免过剂伤正。

【明经指要】

本条论述了腑实兼表的攻下时机,强调表证未解者,腑实未成者不可攻下,当先解表后攻里。至于何时可攻?仲景提出了“潮热”作为腑实已成的标志,作为攻下的依据。对于大、小承气汤的运用,关键在于燥屎是否形成,本条提出了“手足濈然汗出”作为应用大承气汤的依据,以“腹大满不通”作为应用小承气汤的辨证要点,均具有重要的临证指导意义。值得注意的是,上述诸症虽具有特征性,但临证不能墨守成规,单凭一症, 尚需全面分析,方能准确判断,而不致误治。

编辑:冉茂雅

一审:向 薇

二审:刘益玮

三审:唐 菲

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