VOL 3380
时隔20多年，戴榕的孩子已经从“二岁半才开口说话”“不愿与人对视”“喜欢一直玩旋转的玩具”的孩童成长为20多岁、正在进行职业训练的青年。她发现，像她儿子一样的孤独症儿童，仍需要经过2年左右的时间才能被确诊。
戴榕是北京晓更助残基金会理事、广州市扬爱特殊孩子家长俱乐部名誉理事长，也是一名孤独症孩子的母亲。20多年前，作为一名新手妈妈，在发现孩子1岁半还不会说话后，她花费了两年多时间，求访了广州多家医院，直到孩子3岁左右进入幼儿园之后，“不合群”的表现日渐明显，才最终被中山三院确诊为孤独症。
“2019年，我们晓更基金会做了一个全国性的孤独症早期筛查调研，并通过全国人大代表和政协委员向两会提案推动孤独症早期筛查与干预政策出台。而这次调研的结果让我大吃一惊——孤独症的诊断仍需2年左右的时间。这与20多年前相比，孩子确诊时长基本没有缩短。”戴榕告诉第一财经。
孤独症谱系障碍（ASD，包含孤独症）是一种全球患病率呈上升趋势的脑部神经发育性障碍，患者通常会在儿童时期出现沟通与社交障碍，局部兴趣和刻板行为等，又被称为“来自星星的孩子”。除了具有孤独症的临床表现外，患儿还常伴有智力发育落后、癫痫、运动发育障碍、语言发育障碍、生长发育障碍、行为障碍、睡眠问题、消化问题或其他躯体疾病。
一项基于全国多中心的流行病学调查显示，我国学龄期儿童ASD患病率为0.7%，男女比例为4：1。据此估算，我国6~12岁儿童中ASD患病人数为70万~100万。
早期干预对于孤独症儿童回归社会、提高生活质量尤为关键。目前，国家卫生健康委妇幼健康司已部署全国0至6岁孤独症儿童的早筛方案。
“这项工作正在推进过程中，但各地筛查的基础和进展不一。未来，我们希望孤独症儿童可以在2岁左右被诊断出，但目前他们接受诊断的平均年龄还停留在3~4岁左右。”国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院儿童保健科主任徐秀在“2024北大医学孤独症研讨会”期间接受第一财经专访时说。
作者 | 第一财经 吴斯旻
图片丨pexels
“不能剥夺孤独症儿童向人学习的机会”
在多年从事孤独症诊治的过程中，徐秀时而会看到一些孤独症患者在童年时期进入特殊学校，一些人成年后生活不能自理，还有一些“在康复训练三年后，还需要办理残疾证”。如此种种，徐秀认为，“原本可以很大程度上避免”。
“孤独症的本质是社交沟通障碍。也就是说，孤独症儿童不是天生有智力缺陷，而是拥有学习能力却没有向人学习的欲望。在他们眼中，或许椅子比人更可靠。如若不及时干预，孤独症儿童将始终无法把‘人’作为其日常交往中的一个重要目标，这意味着他们向人学习的机会在无形中被剥夺。”徐秀说。
从基本生活自理的生存技能到最初的语言理解和表达能力再到基本社交礼仪，徐秀认为，不进行这些基本生活技能、行为规范和沟通能力的学习和发展，孤独症儿童的智力水平会受损并逐渐低于同龄儿童。延误的时间越久，因孤独症这个病症导致患儿被剥夺其向人学习的机会越多，对儿童智力发育、身心健康的损害越大。
在她看来，诚然孤独症患者的认知水平弱于同龄人群，但“早干预”能够尽可能地提升其基本生活自理的生存技能、行为规范、沟通技能和成年后的生活质量，遏制疾病对患儿大脑造成“瀑布式的损害”。
山东省济南市卫生健康委主任马红薇在今年5月底国家卫健委召开的相关新闻发布会上也提到，孤独症一般来说发病是在3岁之前，主要的干预途径是康复训练，最佳的治疗期是6岁之前，尤其是如果在3岁之前能接受科学性干预，可以不同程度改善孩子症状和预后。因此，孤独症早期筛查和早期干预就变得非常重要。
确诊之难
事实上，孤独症儿童的早期干预并不容易达成，关键堵点就出在了“确诊难”上。
由于孤独症发病机制至今不明，缺少可有效识别孤独症谱系障碍的客观生物标志物，在该疾病被发现、命名后的80余年里，其诊断仍依赖于症状学证据。
徐秀表示，目前没有任何一个检测手段，可以告诉临床医生这个孩子就是孤独症患者。症状学诊断是基于孤独症谱系障碍的异质性，以“社交和沟通领域的行为症状”作为最可靠的临床指标，诊断存在一定的主观性和困难。
一方面，根据相关研究，ASD儿童日常生活中，有89％表现为正常行为，异常行为只有11％。在临床诊断的短短15～20分钟时间里，很有可能观察不到社交和沟通行为中的阴性症状（技能不足的行为）；另一方面，对于ASD儿童，社交行为能力并非完全没有，可能只是频率较少或者不像正常儿童那般自然出现在各种相应场景中。
根据“ASD儿童早期识别筛查和早期干预专家共识”，临床医生可以观察就诊儿童是否存在“五不”行为，即不（少）看、不（少）应、不（少）指、不（少）语、不当（指不恰当的物品使用及相关的感知异常。比如将小汽车非常整齐排成一排，或沉迷在旋转车轮等），并根据有关专业行为评定量表进行综合判断。
“有研究显示，即便是专业人员如果只是根据拍摄的日常亲子互动行为进行评估，漏诊率也可达到39％，更毋宁说，目前国内能够胜任孤独症诊断工作的专业人员还很有限，难以满足发病率呈上升趋势的孤独症诊断需求。”徐秀说。
有业界观点认为，理想状态下，孤独症儿童可以在2~3岁左右被识别出。
北京大学心理与认知科学学院教授易莉对第一财经表示，尽管孤独症与遗传相关，但孤独症的遗传比较复杂，并非单基因问题，这意味着孤独症无法像唐氏综合征那般通过产前筛查检测。至于刚出生的孩子，他们在婴幼儿期发育有快有慢，存在较大的个体差异。比如，有的孩子可能在12个月龄左右时，发育稍显落后，但等到18个月龄时，发育程度又逐渐达到正常水平。加之低龄儿童在诊断时配合程度低，故而，从客观上看，目前的技术很难将孤独症的筛查工作前移至1岁以下的婴儿。
国际ASD多学科专家委员会2015年发表的一篇专家共识亦提出，小于12月龄，尚无可靠的ASD标志性行为。
但现实中，徐秀表示，无论是国内还是国外，孤独症患者往往在4岁左右才能被确诊。
“在美国，ASD儿童的平均诊断年龄是4岁；在国内，由复旦大学附属儿科医院团队领衔、在全国八大城市开展的一项流行病学调查结果显示，在142086名学龄期（6~12岁）儿童中，被确诊为ASD的儿童里，有50％是被首次诊断出。而根据复旦儿科儿保科孤独症专病门诊的统计，家长主动带孩子就诊的‘自由诊’人群中，患儿的平均诊断年龄为40.4个月。”徐秀说。
易莉认为，“病耻感”和部分家长对疾病的错误认知，也一定程度上延误了孩子的“早诊”。
“比如，ASD中有一种类型为阿斯伯格综合征。相较于典型的孤独症儿童，他们的语言和认知发育比较正常，甚至可能在某些方面表现出一定的天赋。对于这类儿童，家长可能更容易忽略他们的社会交往与沟通方面的困难，更难被识别。”易莉说。
“三级筛查”的地方探索
“将被动诊断变为主动筛查”，是孤独症早期干预的关键。
2010年、2016年，国家医保局以准入的方式将包括孤独症诊断访谈量表（ADI）测评项目、精神障碍作业疗法训练等医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。
2022年，国家卫健委办公厅发布《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范（试行）》。
国家卫健委在8月底对民进中央的一份提案答复中提到，目前，北京、湖北、湖南、广东、陕西等省（市）已开展0～6岁儿童孤独症筛查干预服务试点项目。
而早在国家卫健委部署全国性的早筛方案之前，已有部分城市、地区和医疗机构开展了婴幼儿早期筛查。
2013年年底起，天津市在社区卫生服务中心开展儿童孤独症早筛。在18个月（一岁半）、24个月（两岁）的儿童常规体检中加入孤独症检查。该项工作纳入当地基本公共卫生服务体系，所需经费由国家财政和地方财政共同承担。
“在天津，婴幼儿在社区医院做常规儿保项目的时候，由受过孤独症诊断初阶培训的社区医生开展孤独症筛查。初筛为阳性的儿童进一步到上级医院复筛。若二次筛查还显示阳性，则将其转诊至当地大型儿科医院进行早期诊断及干预。”戴榕进一步介绍说。
受益于该孤独症早筛模式的推广，戴榕表示，目前，天津孤独症儿童的确诊时间已能缩短到1年内。
为了更好地推进工作开展，天津市采取奖励机制，鼓励社区做实初筛工作，缓解家庭经济负担——每个儿童完成初筛后，社区中心可获得35元补贴；复筛原需要130元，2021年起免费给予孤独症高危人群诊断费用200元减免。
在上海，类似的孤独症“三级筛查”项目则由当地医疗机构牵头开展。
据徐秀介绍，上海市徐汇区从2012年开始，就由复旦儿科团队牵头、区专项资金支持，开展“社区—区妇幼—儿科医院”的孤独症三级筛查试点项目。
其中，初筛由社区儿保医生完成。一级筛查的对象主要为那些没有接受过ASD的筛查与诊断的，且其中大多数无ASD风险的儿童。
和其他“地毯式”的疾病普筛工作类似，孤独症初筛既要避免漏筛的情况，也要尽可能控制假阳性的发生概率，减少上级医院二次筛查的压力。这对于筛查人员的专业性和筛查的同质化、规范化水平提出了较高要求。
在上海的孤独症筛查中，AI的介入，为弥补初筛专业人员的缺口提供了一种可能性。
欧洲科学院院士刘洪海现为哈尔滨工业大学（深圳）医工学院院长和智能技术与系统国家重点实验室的教授。近年来，他与徐秀团队合作，参与到徐汇区孤独症社区初筛项目之中，并在英国、浙江丽水等多地开展孤独症早期辅助筛查方式的探索。
他认为，基于人工智能的孤独症早期筛查与干预技术和医疗器械辅助基层和儿保医生的工作，使其工作更精准、高效。
但真正要做到“医工融合”，实践中也“几经波折”。刘洪海告诉第一财经，起初，尝试用头戴式设备给孩子进行筛查，但约85％的孤独症儿童对于头戴式设备反应较大，之后，尝试使用桌面式设备，让孩子与电脑视频进行交互。然而，一旦孩子活动范围过大，就可能超出设备捕捉范围。
“最终，我们在与复旦儿科团队合作的项目中，采取的是一种沉浸式设备，让就诊儿童在自然环境中与机器实施交互。”刘洪海说。
但AI始终并不能取代基层医生和儿保医生的工作。
刘洪海说，从流程上来看，针对孤独症诊断的标准化行为评估量表，基层医生会观察孩子的高危警示行为，如叫名反应等。对于行为评估量表中医生觉得相对模糊或需要进一步核实的儿童行为，他们可以在AI系统中调取相关画面和量化后的数值分析结果，比如回应次数、叫名延迟时间等。此外，针对国内孤独症诊断资源分布不均的问题，AI辅助系统还可以通过“基层医生操作-上级医院医生做判断”的多级系统筛查方式，减少漏诊概率。
考虑到技术适宜性问题，刘洪海表示，当前沉浸式AI设备从科研走向大规模临床应用，还需要把成本“压下来”。“我们预计一套孤独症儿童早期筛查临床设备在10万元左右，是比较合适的。”
生物标志物用于辅助诊断，前景可期？
《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范（试行）》中还提到，与神经系统疾病、代谢性疾病等所致精神障碍进行鉴别，或对符合孤独症诊断标准的儿童寻找可能相关的致病因素。
该文件称，可结合儿童具体情况，选择必要的辅助检查，如电生理检查（脑电图、诱发电位）、影像学检查（头颅CT或磁共振）、染色体和基因检查等。
徐秀表示，过去二十年里，有关ASD的遗传结构以及核磁影像、脑电生理、眼动追踪技术、功能性近红外光谱等寻找客观生物标记物的研究颇多，部分研究也取得了不错的进展，但这些检测技术均无法应用于大规模人群普筛。
“已发现与孤独症相关的基因和基因组多达1000个，但还不足以解释孤独症儿童中30％的遗传背景，剩下70％孤独症儿童的遗传特征是未知的。所以，遗传筛查尚不能应用于ASD早期识别和筛查。”徐秀说。
对于行为表现和神经影像学生物标志物的研究，徐秀表示，尽管已有一些应用研究的结果显示，相关生物标志物对于孤独症儿童的特异性达到八成以上，但这些研究多是针对ASD高风险儿童。
“前述ASD早期识别生物标记物的研究，均指向已确诊孤独症患者的某一共性特征。但这一研究结果，并不能排除其他疾病患者就不具备相似特征，或在正常人群中检测到这一特征就可以说是孤独症患者。所以类似的检测手段应用于孤独症普筛，就如同盲人摸象，假阳性发生概率很高。”徐秀说。
她进一步解释说，假设孤独症发病率为1％，应用前述生物标志物进行疾病检测，特异度达到85％，出现假阳性的比例为15％。在10000名普通人群中进行筛查，将有1600人检测结果为阳性，其中，100人真患病，1500人是假阳性。
所以一个人被检测为阳性的真正患病率为6％（100/1600）。大量的假阳性结果挑战了医疗资源短缺的现况。
但当后续相关生物标记物的研究真正走向临床，徐秀表示，在孤独症的“三级筛查”中仍可以起到有益的辅助诊断作用，作为医疗机构ASD诊断和鉴别诊断的参考指标。
“未来可以进一步研究探索，在二级区县医院加入眼动追踪技术，在三级专科医院加入遗传结构或神经影像学检测等方案的可行性。”徐秀说。
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