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患者确诊肥厚型心肌病11年，坚持药物治疗但效果不佳，近一年症状加重，还伴随活动耐量下降、夜间呼吸困难和端坐呼吸……
心脏是法布雷病最常见的受累器官之一[1，2] 。68%的法布雷病患者伴有心脏受累表现。随着患者疾病的发展，心血管并发症接踵而至，严重者将导致患者死亡。据研究所示，75%的法布雷病患者死亡原因为心血管疾病。早期识别和准确诊断法布雷病，特别是通过超声心动图捕捉心脏受累特征，对于改善患者的预后至关重要。心脏超声作为一种简便且高效的非侵入性成像工具，在以心肌肥厚为表现的疾病早期筛查和诊断具有重要作用。
本期由南京鼓楼医院 史中青主治医师为大家带来病例法布雷病诊断经验的分享，让我们一起来看看！
病例资料
患者A，女性，60岁。因反复胸闷、气喘11年，加重伴乏力1年入院。患者11年前曾被诊断为肥厚型心肌病（HCM），但经过药物治疗后症状未完全缓解，且近一年症状加重，伴随活动耐量下降、夜间呼吸困难和端坐呼吸。当地检查显示患者室间隔厚度和左室后壁增厚，动态心电图示窦性心动过缓、房性早搏和室性早搏等心律失常。
方主任：“法布雷病可引起多器官损害，症状多样且非特异，作为罕见病，常因医生认识不足而被误诊，导致治疗延误。对高危人群尤其是出现心脏或心外警示征象（表1）的患者，早期筛查和识别对延缓病情和改善预后至关重要。”
表1 法布雷病临床表现警示征
入院后完善相关检查，检查结果如下：
●心电图（图1）：窦性心动过缓，HR45次/分；房性早搏；交界性逸搏；左心室肥大；ST-T改变。
图1 A患者常规心电图
●超声心动图（图2）结果提示：左心室心肌向心性肥厚，心肌内膜面回声增强，乳头肌肥厚，静息状态下左室流出道未及梗阻；右室心肌亦增厚，最厚处约7mm；左室舒张功能不全；二尖瓣轻-中度、三尖瓣轻度、主动脉瓣轻度反流。这与肥厚性心肌病的不对称性增厚、心肌呈现粗糙的颗粒状回声不相符，因此考虑对患者进一步检查，排除其他原因导致的心肌肥厚。
图2 A患者超声心动图图像
方主任：“经胸超声心动图作为一线非侵入性成像工具，在法布雷病的早期筛查和鉴别诊断中发挥了重要作用。该患者为迟发型法布雷病，病程中未见心脏外器官受累，心肌肥厚是其最突出的心脏表现。值得注意的是，约5%的法布雷病患者会出现非对称性室间隔肥厚，与肥厚型心肌病难以区分。为防止误诊，此时应进一步采用斑点追踪成像技术进行更精准的评估，并可利用干血纸片法（DBS）进行酶学筛查。 尽管该患者心肌“双边征”不明显，但超声心动图仍捕捉到一些区别于肥厚型心肌病的影像学特征，如未引起左室流出道梗阻的左室向心性肥厚，提示进一步进行法布雷病等其他引起心肌肥厚疾病的筛查，避免了误诊。
●心脏核磁共振（图3）结果提示：左室心肌普遍肥厚，室间隔及上下插入部片絮样纤维化；心底部左室下壁、心底部-心尖部左室侧堅及前壁、心尖心内膜下条形纤维化伴心肌水肿；左房增大；二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。
图3 A患者心脏核磁共振图像
●基因检测（图4-图6）：基因检测显示患者存在GLA致病基因突变，幸运的是为杂合子，α-半乳糖苷酶 A（α-Gal A）活性降低，衍生物脱乙酰基GL-3（Lyso-GL-3）升高，至此该患者法布雷病累及心脏的诊断明确，心肌肥厚、窦性心动过缓是心脏受累的表现，由于法布雷病是X染色体显性遗传病，对患者及家属建议进行家族筛查，患者育有2子1女。1子1女已完成基因及α-Gal A检测，均为阴性。
图4 A患者基因检查结果
图5 A患者α-Gal A检查结果
图6 A患者酶代谢底物（Lyso-GL-3）检查结果
方主任：“该患者女性，60岁，以胸闷、气喘、活动耐力下降等心功能不全的症状为主要临床表现。入院后超声心动图、心电图、动态心电图、血液检验均提示患者存在法布雷病的心脏警示征象，进一步筛查结果提示患者确实存在法布雷病致病基因突变，α-Gal A活性降低，代谢底物Lyso-GL-3升高，为确诊法布雷病提供了直接证据。 ”
心脏是法布雷病最常见的受累器官，心脏疾病还是法布雷病死亡的主要原因，及时对心脏受累情况进行评估极为重要。心脏受累的辅助检查表现详见表2。
表2 法布雷患者心脏受累的辅助检查表现
表3法布雷病心脏受累超声心动图筛查要点与推荐建议[2]
图7 B患者超声心动图报告单（优化后）
回顾此病例的诊断历程，科室发现在超声心动图报告中对怀疑法布雷病进行提示十分重要，可有效缩短诊断时间。因此，科室对超声报告单进行了优化，对怀疑患有法布雷病的患者，于报告中添加相应提示，如图7所示。综上所述，超声心动图室往往是识别和诊断法布雷病心脏受累的第一哨所，我们广大超声科医生需熟悉《中国法布雷病超声心动图规范化筛查指南（2024版）》[2]中法布雷病心脏受累超声心动图筛查要点（表3），提高法布雷病的早期诊断率、降低误诊率，让患者尽早接受酶替代治疗。
专家简介
方爱娟，医学硕士，副主任医师
主持及参与课题多项
江苏省预防医学会心功能专委会青年委员
江苏省社会办医疗机构协会超声专委会心脏血管学组委员
擅长：心肌病、瓣膜病、心脏占位、先天性心脏病等心血管疾病的经胸和经食管超声诊断和超声造影
病例提供者
史中青，医学硕士，主治医师
擅长：冠心病、心肌病、瓣膜病等心脏疾病的超声诊断
参考文献：
[1].中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.成人法布雷病心肌病诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2024, 52(02):128-136.
[2].中国超声心动图学会,中华医学会超声医学分会,山东省医学会超声医学分会.中国法布雷病超声心动图规范化筛查指南(2024版)[J].中华超声影像学杂志, 2024, 33(04):277-287.
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