“今天，全省门诊已转诊1600例次，住院转诊512例次。其中，省级医院接受转诊96例次，以恶性肿瘤、脑梗、心脏病、重度精神类疾病等为主。目前，全省纳入监管的医院达1651家。”在日前于浙江省诸暨市召开的浙江省连续医疗服务现场会第二期会上，该省卫生健康委相关部门负责人一边展示“浙江省连续医疗服务分级诊疗平台”功能，一边调阅实时数据。当天，来自浙江全省的200多名卫生健康行政部门工作人员及医院管理者齐聚一堂，通过现场观摩、培训等形式，深度交流连续医疗服务推进中的经验做法和困难短板。
“推进连续医疗服务既要整体推进，也要细处着手。”浙江省卫生健康委副主任俞新乐表示，连续医疗服务是一项系统性重塑工程。当前，深入推进连续医疗服务，浙江有一定的底气。
挑战“畏难区”的诸暨
“您有一条来自诸暨市暨南街道社区卫生服务中心—外陈村卫生室申请的住院转诊预约……”这是记者采访时在诸暨市人民医院肾内科双向转诊专管员方泽锋电脑上看到的一条提示，信息来自“医生工作站”嵌入的“诸暨市双向转诊平台”。方泽锋点开转诊平台下的“健康大脑”模块，调阅患者陈大伯的历史就医数据，并结合村卫生室提供的最新就诊信息，同意了转诊申请。
目前，诸暨所有县级医院的每个专科都择优选任了一名具有主治医师以上职称的人员担任病区双向转诊专管员，负责严把住院指征。
不到5分钟，陈大伯收到了入院短信。“没想到村里还能直接预约市人民医院的床位，太方便了。”陈大伯说道。过了一会儿，市人民医院入院准备中心工作人员就打来电话，告知陈大伯第二天上午直接办理入院手续的注意事项。
诸暨市卫生健康局党委书记、局长楼云成说，该市是一个“七山一水二分田”的低山丘陵地区，常住人口达120多万人，很多地方村落分散，实现医疗服务连续有难度，但又十分迫切。这也是诸暨市一直试图在此有所突破的原因。
近年来，在我国不断释放的连续医疗服务信号的激励下，在浙江省全省统筹的支持下，诸暨市正在全域构建连续医疗服务新格局。9家县级医院、17家乡镇卫生院全部入驻今年5月开始运行的诸暨市双向转诊平台。该平台还延伸至353家村卫生室和3家民营医院，实现所有村卫生室预约挂号“村里办”、住院床位“村里约”。26家公立医疗机构已对接“浙江省连续医疗服务分级诊疗平台”，及时上转疑难复杂疾病患者。在保障优先级方面，该市已实现县级医院提前20天向基层开放50%的号源。
除了升级双向转诊平台，诸暨市组建“AI健康管理师+专科医生+家庭医生”的诊后健康管理服务团队，将出院患者康复路径推送到公共卫生管理系统，医疗服务与公卫服务实时衔接。“目前，已在4家医院试点运行，覆盖10个临床科室、28个专病管理路径，门诊、住院患者满意度分别达到94.49%、95.19%。”楼云成说。
诸暨市的激励力度也很大。据了解，该市设立双向转诊当量专项补助，每年投入专项资金60万元。对基层医疗卫生机构通过双向转诊平台将三级、四级手术等疑难病例转诊到县级医院就诊的，每年也有5000万元的专项奖励。
全省医疗卫生机构“齐上阵”
诸暨市仅是浙江省连续医疗服务提质扩面的一个缩影。“阻碍连续医疗服务的往往是一个个小问题。小问题解决不好，就是切肤之痛。”会上，俞新乐鼓励各地以问题为导向，结合各自特点一步一步攻坚，“不怕小步，就怕停步”。
今年8月，浙江省卫生健康委印发《推进连续医疗服务工作方案》，提出到2025年6月底，各级各类医疗机构全面开展连续医疗服务工作。这项工作需要在两个转变上下功夫：从患者自发无序就医向医务人员精准指导转变，从碎片化区域化的医疗服务向省域整体化连续性的服务转变。在这两个转变上，浙江有了实质性进展。当前，浙江全省医疗卫生机构“齐上阵”，用各自的方式丰富着连续医疗服务的内涵。
“癌痛管理是连续医疗服务中经常会被忽视的一环。”东阳市人民医院党委书记吕忠表示，如何实现癌痛患者的同质化管理是实现全生命周期连续医疗服务必须要解决的问题。以前县市级医院和基层医疗卫生机构，对癌痛患者“各管一段”，彼此没有关联性。现在依托医共体，牵头医院将癌痛患者下转至有床位的基层医疗卫生机构继续住院治疗，并长期固定一名“驻点”医生担任病区主任，为癌痛患者提供连续的医疗服务和技术保障。同时，牵头医院借助“云医院”，应用标签分类管理、宣教内容推送、用药提醒、复诊提醒等功能，将癌痛患者服务从“院内”延伸到“院后”，管理到家。
在嘉善县，非急救转运服务已延伸至诊后。该县卫生健康局党委委员周高明介绍，嘉善在县域建设“善诚护送”非急救转运平台，探索不以营利为目的的非急救转运服务，根据车辆成本、人员成本制定收费标准，非急救转运费纳入长护险保障范围；开通“96120”非急救专线和平台，不占用“120”急救通道，提供预约服务。自2023年12月启用以来，“善诚护送”非急救转运平台累计转运1331人次，60岁以上患者占79.01%。
放眼浙江，连续医疗服务的实践探索遍地开花：嘉兴市打通市域内各级医院的转运通道，对有需要转诊到其他医疗机构的患者，在医生工作站即可发起转运服务；玉环市基于健共体建设，创新构建全域覆盖、全员协作、全程管理的心电一张网，搭建“县域胸痛中心+乡镇胸痛单元+村社胸痛救治点”救治体系，实现全域静息心电和公立医疗机构动态心电两个全覆盖；浙江大学医学院附属第二医院推出了“点单式多学科联合门诊”“咨询门诊”“候补挂号”“门诊服务不出诊区”“一键转诊”等新服务新举措；浙江大学医学院附属邵逸夫医院构建“无陪护病房”多维度运作服务模式，建立多元化费用支付体系……
“小循环”链接“大体系”
实现连续医疗，把“路”打通是关键一环。要解决哪些问题，浙江在全省层面进行了摸底，情况也一一摆在了大家面前。
以患者转院难为例，一些在基层医疗卫生机构或县医院就诊的患者因疾病需要须转至上级医院就诊，但缺乏通畅的上转通道和专业指导，并存在医疗服务信息不对称等情况。比如，一些在省市级医院住院的手术和老年病患者出院后需要继续康复和护理，患者及其家属不清楚出院后可以到哪里进行延续性治疗，或基层医疗卫生机构不能有效承接下转患者，存在“接不住”的问题。再比如，浙江省部分地区已建立区域双向转诊平台，但由于平台间的信息壁垒，信息数据互通共享仍不理想，医疗卫生机构无法及时获取患者的全面就诊信息。同时，患者住院治疗信息无法与家庭医生共享，影响患者出院后健康管理的效率。
这些年，浙江围绕着改善医疗服务持续行动，从医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，到数字化改革，再到改善就医感受提升患者体验主题活动，为推进连续性医疗服务奠定了良好基础。如今，大家对连续医疗服务的共识也越来越清晰：在关系连续性上，患者在同一个或不同医疗机构间就诊，能够得到持续、不间断的医疗服务，通俗一点就是不论转科还是转院都有人管；在信息连续性上，不论转科还是转院，患者医疗信息都能实现实时流转；在管理连续性上，病人在转科或转院过程中管理不中断。
把“路”打通，做强、做活“县域小循环”是基础。县域医疗卫生始终是整个医疗卫生服务体系的基石，也是构建分级诊疗体系的基础。只有县级医院做强、把县域医疗做强，才能提供更加连续、高效、优质的医疗服务，为实现分级诊疗提供强有力的支撑。这也是浙江省一直坚持围绕基层医疗卫生机构能力提升做文章的重要原因。俞新乐表示，尤其是通过县域医共体建设，持续深化“一家人一盘棋一本账”，在很大程度上破除了阻碍双向转诊推进的服务衔接难题、资源共享障碍和利益分配困局，为全面施行双向转诊奠定了良好的基础。接下来，要用“全人群”“全生命周期”的理念，把握好医共体这个主阵地，从服务能力的衔接性和灵活性、医疗资源可及性、疾病诊疗连贯性等方向持续发力。
把“路”打通，信息平台建设是关键。浙江省专门升级了转诊平台，并将其命名为“浙江省连续医疗服务分级诊疗平台”，推动转诊信息“一键直达”和全省转诊服务平台全覆盖。当前，省级平台与各地平台可以无缝衔接，既可以以医疗机构为单位单点接入，也可以以地市级为单位整体对接。
在连续医疗服务中，“梯度”连续很重要。在推进省级平台建设过程中，个别医疗卫生机构也有顾虑，担心平台只是方便上级医院从下级医院转走患者。对此，浙江省卫生健康委医政药政处负责人表示，这是一种误解。既要连续，也要分级，不是随便地转来转去，而是有规则的。在平台规则设置上，对于基层医疗卫生机构转至省市级医院情况进行了明确，规定基层可转至医联体内省市级医院，主城区社区卫生服务中心可转至省市级医院，其他情况不可直接转至省市级医院。
“转诊平台上要体现分级诊疗，也要推进分级诊疗，避免无序转诊。平台名字里‘分级’二字正是为了突出这一点。”该负责人强调。
文：健康报首席记者 姚常房 记者 郑纯胜
编辑：李诗尧
校对：杨真宇
审核：秦明睿 徐秉楠
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