养老护理机构
凌晨突发大火
过火面积仅2平米
却酿成4死9伤的悲剧
近日，官方通报了这起
今年4月
发生在广东省东莞市的
火灾事故调查报告
报告显示：2024 年4月4日4时12分，广东东莞康怡护理院发生较大火灾，过火2平米，致4死9伤，损失251.1316 万元。
事故原因为：
护理院管理混乱
二次装修违规
消防设施失效
应急处置不当
地方相关部门职责落实不足
死者为院内 4 名老人，死因分别为烧死或吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。
三层303房间平面图
事故直接原因为
303房间9号床上
打火机明火
引燃床上可燃物品
且因违规改建、消防失效
人员失职、病区设置差
致火灾蔓延
救援疏散困难
事故单位初期处置情况
2024年4月4日4时18分许，护理员何玉竹发现着火，随后告诉护理员罗美英，罗美英叫醒值班医生（实习医生）梁林。
视频监控截图
4时19分许，梁林和何玉竹往303房间查看（此时，罗美英按响警铃），发现浓烟太大后往回跑，梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向，罗美英按了走廊处的呼叫器。
4时20分许，梁林拨打119报警电话，并到护士休息室叫醒护士刘贞。
4时21分许，刘贞开窗通风。
4时35分许，值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。护理院内其他人员得知火灾发生后，参与自救互救，并往一楼空旷地方逃生。
事故应急处置评估
1
消防控制室无人值班值守
东莞康怡护理院有限公司在发生火情时：
工作人员未第一时间扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；
未有效组织人员疏散；
消防控制室无人值班值守；
消防控制系统未启动，
事发现场自动喷水灭火系统管道无水。
经评估，东莞康怡护理院有限公司应急救援处置不当。
2
信息报送滞后
在信息报送方面，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。
对有关责任人员及责任单位的处理建议
乐山消防提醒
如果护理院人员及时发现
如果消防控制系统自动启动
如果灭火系统有水
这场悲剧
本来可以避免
养老机构应当如何落实消防安全责任制
有效避免火灾发生
快戳图
消防知识
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来源：四川消防
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