高血压是一种全球性的公共卫生问题，影响着约12.8亿成年人，其中超过7亿人未得到有效治疗。难治性高血压（RH）和顽固性高血压（RfH）是高血压管理中的两个重要概念，它们在临床表现、诊断和治疗方面存在显著差异。本文将基于最新的研究和临床指南，详细探讨这两种高血压类型的特点及其管理策略。
专家简介
首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰教授
“国家级百千万人才”“国家有突出贡献的中青年专家”“北京市卫生系统领军人才”“卫生优秀科技人才”“新世纪百千万人才”、中央保健工作“先进个人”。毕业于北京医科大学，曾赴美国、澳大利亚、法国研修心血管病学及介入治疗，尤其擅长高危复杂疑难的介入性心脏病治疗技术，多次应邀在美国、日本、韩国等国际性大型学术会议上做手术直播演示，是国际冠脉微创化介入治疗的领军人物。获得卫生部认证的冠心病、心律失常、起搏器、先心病四项介入准入证书，并获得冠脉介入及先心病两项全国准入培训师资格。主持制定卫生部《冠心病诊断标准》，承担国家自然科学基金、“十一五”重点支撑项目等10余项课题。获教育部科技进步奖（推广类）一等奖（第1完成人）、北京市科学技术二等奖等多项科技奖励，SCI累计影响因子超过100分。主编《老年心脏病学》《经桡动脉冠心病介入治疗》等经典医学著作几十部。担任美国心脏病学院会员、美国心律学会会员、美国血管造影协会会员、《心肺血管病杂志》社长兼副主编等职。
高血压是世界上致残和致死的主要危险因素，而RH是该综合征的一个极端方面。RH即尽管使用了≥3种不同类别的降压药物（通常包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂），并且每种药物都达到了最大耐受剂量，但血压仍无法控制的情况。2018年美国心脏协会进一步明确，若需≥4种降压药物才能使血压达标，则也可诊断为RH。
RfH则更为严重，定义为尽管使用≥5种不同类别的降压药物，包括长效噻嗪类利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂，血压仍无法控制。
一、诊断
RH的诊断需要排除多种可能导致血压控制不佳的因素，包括不良的生活方式（如高盐饮食、肥胖和长期失眠等）、降压方案不合理（如药物组合不当和未以最大耐受剂量治疗）以及使用影响降压效果的其他药物（如非甾体抗炎药和口服避孕药等）。此外，还需排除继发性高血压的可能性。而RfH的诊断标准则更为严格，除了上述因素外，还需要确保患者对治疗方案的依从性良好，并进行全面的继发性高血压筛查。
二、治疗策略
药物治疗是管理RH和RfH的基础。首选药物类别包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效噻嗪类或噻嗪样利尿剂和盐皮质激素受体拮抗剂。
同时，积极改善生活方式，如减少食盐摄入、增加体育活动、控制体重和戒烟限酒等。尽管多类有效药物长期可用，但全球血压控制率仍有待提高。介入治疗近年来取得了显著进展，特别是肾交感神经消融术，已在多项临床试验中显示出良好的疗效和安全性。欧洲、亚洲和美国的专家共识声明普遍支持肾交感神经消融术作为尽管在生活方式和药物干预方面作出了最大努力但高血压未控制患者的潜在辅助治疗。
三、研究进展
同时，新型降压方式的研发也在不断推进。药物治疗方面Aprocitentan、Zilebesiran和IONIS-AGT-LRx等新型药物展现了显著的降压效果和安全性。非药物治疗方面，肾交感神经消融术的进展和血管内压力反射放大器等技术也显示出良好的疗效和安全性。
四、结论
RH和RfH仍然是一个非常普遍、影响深远的临床难题，涉及遗传、生活方式、环境和并发疾病等多个因素。有效的管理不仅依赖于药物治疗的优化，还需要综合考虑非药物干预措施和新兴的介入治疗手段。未来的研究将继续探索新的治疗方法，为这些患者的管理提供更多选择和希望。
撰稿专家丨首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰教授团队
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐