为何术后镇痛的重心从躯体痛转向内脏痛？
邓硕曾1 张彦丽2 赵薇2 夏涵1
1.北京中医药大学东方医院麻醉科，北京市 100078；2.北京中医药大学东方医院药学部，北京市 100078
通信作者：夏涵，Email ：284838068@qq.com
【摘要】术后内脏痛已超越躯体痛成为镇痛的主要靶点。内脏痛离不开阿片类药，而阿片类药的选择更离不开阿片受体的引领。Kappa受体是内脏痛的重要调控器。Kappa受体激动药能选择性降低内脏痛，而且对胃肠运动没有不利影响。预防性应用Kappa受体激动药纳布啡和羟考酮能降低术后内脏痛。吗啡很少有Kappa活性，但也能治疗内脏痛和躯体痛，因为内脏痛和躯体痛在中枢会聚两者难以分开。
【关键词】内脏痛；躯体痛；术后；阿片类药；阿片受体；Kappa受体
由于腔镜手术和机器人等微创手术的广泛开展，体表切口小而腔内创伤大，使人们关注的焦点从躯体痛转向内脏痛[1]。但问题并非如此简单，术后内脏痛为什么会超越躯体痛，应当如何防治?则需要我们去进一步探索和梳理。
术后内脏痛的特点
术后内脏痛并非单纯的创伤、牵拉和剥离切除，以腹腔镜胆囊切除术为例，术后内脏痛还叠加炎症反应、术前慢性疼痛、内脏高敏性，焦虑和情感波动以及麻醉中使用瑞芬太尼诱发痛觉过敏等因素。因此术后内脏痛是一个复杂的、异原性疾病，成为近年来研究的热点[2]。
内脏痛是疼痛独特的表现形式。其特点是①性质混杂，痛感弥散，难以定位。②对内脏痛的机制了解甚少，内脏痛较躯体痛更难以控制。③内脏痛可引发恶心呕吐、盗汗和呼吸循环等自主神经异常反射及情绪变化。④术后内脏痛可转化为慢性疼痛[5]。由于内脏痛发生机理复杂，故预防和治疗尚不够充分。
术后内脏痛的调控
阿片受体主要有mu (μ) 、Kappa(κ) 和 Delta(δ) 三种受体，其中以μ和κ 受体更重要。μ受体与躯体痛关系密切，而κ受体主要负责内脏痛的调控。μ受体激动药的镇痛作用主要在中枢，镇痛同时会产生呼及抑制、恶心呕吐、平滑肌痉挛、皮肤搔痒及耐受等不良反应。κ受体激动药的主要作用在外周，其优点是对平滑肌和胃肠道没有影响，也没有皮肤搔痒和躯体耐受等不良反应，但过量也会产生头晕、恶心呕吐和过度镇静等中枢不良作用[6]。
1917 年羟考酮( Oxycodone )问世。1998年氨酚羟考酮进入中国，它又名泰勒宁(Tavlor)是含有对乙酰氨基酚的羟考酮药物。因为他们具有μ和κ受体双重激动作用，能显著降低内脏痛，可使数字评分 (NRS) 0-10 分，从7 分降至 2.4 分。羟考酮可与舒芬太尼、氟比洛芬酯和托烷司琼配伍，用于术后病人自控镇痛泵 (PCIA)，从而减少舒芬太尼用量。
近年来为应对术后内脏痛，又开发出一批专用的κ受体激动药，或称κ阿片类药( Kappa opioids ) 如纳布啡 (nalbuphine)[7]，布托啡诺( butorphanol)[8]和地佐辛(dozocin )[9]等。纳布啡和地佐辛的强度与吗啡相近，布托菲诺则比吗啡强5～8倍。这些κ受体激动药的特点是具有部分μ受体拮抗作用，从而降低μ受体的不良反应。
术后内脏痛的防治
一、Kappa 激动药的预防作用
现已证实κ受体是内脏痛的镇痛靶点。Liu 等[10]在腹腔镜胆切除术前预先静注纳布啡0.2mg/kg，发现该药能降低患者术后内脏痛和其他镇痛药的需要量，而且很少发生恶心呕吐等并发症，证实了κ受体激动药预防内脏痛的有效和安全性。与此同时Zhou等[11]亦证明纳布啡和羟考酮均能减轻日间腹腔镜胆囊切除术后内脏痛，而纳布啡的镇痛作用更好，不利反应少满意度高。
二、α2激动药的抗炎作用
术后内脏痛也来自炎症反应。王萌等[12]在研究老年患者腹腔镜胆囊切除术后内脏痛中发现先给予右美托咪定1.0μg/kg，再持续输注1.0μg/kg/h直至术终，能减轻术后内脏痛并降低促炎因子( IL-6,IL-8,和 TNF-α)释放，说明右美托味定的抗炎作用与内脏痛有关。
三、神经阻滞的镇痛作用
神经阻滞可以从源头上阻断内脏痛,如竖脊肌平面阻滞同时具有内脏痛和躯体痛的双重镇痛作用[13]。胃旁自主神经阻滞能安全有效减少腹腔镜袖状胃切除术后早期内脏痛，减少术后镇痛药用量[14]。此外对严重内脏痛用药物不能缓解者，可采用腹腔、腹下和内脏神经阻滞等方法处理。
四、多模式镇痛的互补作用
由于内脏痛常伴有躯体痛，内脏痛与躯体痛的传入在中枢有交会点和趋同现象(Viscerosomatic convergence )[15]，内脏痛需采用多模式方案[16]，包括非体抗炎药、对乙酰氨基酚和其他神经性镇痛药如加巴喷丁( gabapentin ) 或普瑞巴林 (pregabalin )，用以抑制痛觉过敏，治疗神经痛并减少阿片类用量。
五、术后镇痛的引领作用
微创内脏手术数量的上升，使术后内脏痛的比例增大，大家对术后镇痛认识不断深化，镇痛的重心已从躯体痛转向内脏痛。术后病人自控镇痛泵的配方由强效 μ 受体激动药转向 κ 激动药，羟考酮或纳布啡的入泵，使舒芬太尼或氢吗啡酮的用量减小[17]。如有配方用羟考酮 30mg+舒芬太尼 100μg+氟比洛芬250μg+托烷司琼10mg，术后内脏痛的控制不仅针对性强，降低了强阿片类用量，而且促进了术后康复，有利于今后胸、腹和盆腔手术的开展。
结语
总之，内脏痛是术后镇痛的攻关课题之一。Kappa受体是内脏痛的开关，κ受体激动药能预防和治疗内脏痛，但联合应用κ和μ受体激动药又比单一种激动药效果好。内脏痛需要多模式防治，神经阻滞的作用十分重要，要从多方面促进术后内脏痛的优化管理。
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编辑:杨文洁
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