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孩子死亡后，父母起诉三家医疗机构索赔百万。法院认为，三家医疗机构均存在相应过错，分别包括错误使用中药注射剂、抢救不及时、病历书写不规范等。
撰文 |凌骏
一周内，从发热到死亡，这起悲剧发生在了2岁的鑫鑫身上。
最初，鑫鑫因无明显诱因的发热被父母带去村卫生所就诊，医生为其使用了安痛定、柴胡注射液等药物，可鑫鑫仍未好转，甚至还一度昏迷。
随后的1天多里，鑫鑫病情迅速恶化，被接连转至两家上级医院进一步治疗，但因病情过重，一周后死亡。事发后，父母将村卫生所和两家上级医院（按接诊顺序，以下简称乙医院、甲医院）告上法庭，合计索赔68万余元。
法院一审认定，卫生所和两家医疗机构均存在相应过错，分别包括错误使用中药注射剂、抢救不及时、病历书写不规范等。
值得注意的是，卫生所和甲医院均未赔偿，第二家接诊医院即乙医院，被判承担49%的赔偿责任，连带精神抚慰金合计约51万元。对此，乙医院不服并上诉。“医学界”了解到，半个多月前，二审法院已作出判决，维持原判。
图文无关/图源：锐景
涉儿童禁用药
“中国裁判文书网”发布的二审判决书显示，两年前的6月14日下午3点半，父母带着发烧的鑫鑫前往昆明市嵩明县某村卫生所测体温，简单问诊后，医生开了小柴胡颗粒口服。
当晚，鑫鑫的病情加重，发热呕吐，根据村卫生所的复诊病历，诊断为肠炎，体温38.6℃。随后，医生开出了安痛定、柴胡注射液各1ml肌肉注射，以及口服药吗丁啉、胃复安片各1/2片每次，同时给予小儿硫酸铵庆大霉素颗粒抗感染治疗。
一审法院认定，“安痛定、柴胡各1ml”属于用药不规范。
判决书原文
安徽医科大学第二附属医院儿科主任医师项云对“医学界”表示，安痛定注射液一般不会用于小儿退热，柴胡注射液则属于中药注射液，“我们也从来不会对儿童使用。事实上无论是西药还是中药，这么小的孩子，都不应该常规行药物静脉输液或肌肉注射。”
作为世界上首个中药注射剂，柴胡注射液曾在临床上使用了超过70年时间，广泛用于流行性感冒的发热治疗，但国家药监局在2018年发布的《柴胡注射液说明书修订要求》中明确列出——“儿童禁用”，并增加警示语“本品不良反应包括过敏性休克”等。
安痛定注射液同样充满争议，它由氨基比林、安替比林、巴比妥组成，临床曾作为退烧针使用。《中国食品药品监管杂志》文章提示，氨基比林可能会引起粒细胞减少等严重副作用，目前有些复方感冒药中有这个成分，儿童尽量避免使用。
目前，世界卫生组织（WHO）对全球儿童推荐、副作用小的退烧药只有对乙酰氨基酚和布洛芬两种，我国专家共识亦有该表述，并称“不推荐氨基比林等作为退热药应用于儿童”。
而针对吗丁啉、胃复安片的使用，项云也感到不解，“根据村卫生所的病历，孩子被诊断为肠炎，但吗丁啉、胃复安片等都属于胃动力药，这明显和肠炎会导致的腹泻等症状有所冲突。”
“总体而言，在未进行明确检查并查明病因前，我们不建议给患儿同时使用这么多药物，除了不一定能用对药，包括可能导致的副作用、药物彼此间的相互作用等，有时反而会加重病情。”项云说。
在卫生所治疗后次日（6月15日），因“发热、腹泻2天，嗜睡1天，抽搐1次，昏迷3小时余”，父母又将鑫鑫送至上级乙医院，乙医院以“昏迷原因待查？”为指标收住院。
此时，鑫鑫体温为40.5℃，心率200次/分，指脉氧70%，呈昏迷状，疼痛刺激无反应，压眶无反应……重度脱水貌，缺氧征＋＋＋，初步诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、幼儿腹泻、重度脱水，以及“中枢神经系统感染待排？”“脓毒性休克？”等。
当天下午4点22分，通过乙医院医护人员的吸痰、给予多巴胺改善微循环，保护重要脏器，补液、维持血容量等抢救措施，鑫鑫的精神状态有所好转，但检查提示有显著的心肌损伤。
抢救无效后死亡，乙医院赔偿50多万
6月15日晚上7点左右，鑫鑫被送至上级甲医院的抢救室，医生立刻下达病危通知书。
此时，鑫鑫已经意识丧失，下肢花斑，双瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸循环衰竭。晚上8点转入PICU时，拟诊讨论又明确了其存在脑功能衰竭、肝损伤、胰腺损伤，但发热原因仍处于“待查状态”。
此后一周内，虽然医护人员全力救治，但鑫鑫依旧出现了多脏器功能衰竭、凝血功能障碍、酸中毒.......医护人员告诉家属，可以继续监护，但患儿病情极其危重，原发病不可逆转，存在住院时间久、费用高、人财两空、预后极差等情况。
再三考虑后，家属决定放弃治疗并签署自动出院。6月21日，刚办理完出院手续后不久，孩子在医院里宣告死亡。
父母认为，三家医疗机构均存在医疗过错，主张根据相关医疗责任划分，应合计赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等68万余元。
法院判决显示，责任最大的是乙医院。鑫鑫入院时已经出现了严重缺氧，全身皮肤冷，皮肤弹性差，面色青紫等症状，但乙医院并未及时开放气道，行气管插管，存在检查、治疗不到位的问题。
而在转运救护车上时，鑫鑫突发氧饱和度下降并呕吐出咖啡渣黏稠物，但乙医院医护人员仅给予持续胸外按压、气囊加压给氧并清理口腔分泌物，未进行更有效的抢救措施，导致送入甲医院后，患儿病情进一步加重。
此外，确定转院后，乙医院在下午5点就撤掉了所有抢救用药及措施，但直到半小时后转院救护车才到位并驶出医院，法院认为，乙医院在对病情变化转院时的时间控制上，意识明显存在不足，加重各项过错的后果。
综合上述因素，并同时考虑到了乙医院自身医疗水平的局限性、家属就诊延误等情况，一审、二审法院均判定，乙医院应承担49%的死亡损害后果赔偿责任，累计赔偿家属514570元。
对于卫生所，综合病历资料和司法鉴定意见书，法院认为，村卫生所在接诊患儿后，使用了“安痛定、柴胡肌肉注射”，属于用药不规范，但现有证据无法表明这和孩子死亡有直接因果关系，不支持家属的索赔诉求。
对甲医院的诉讼请求也被驳回，法院判决显示，甲医院的过错是病历文书书写不规范，和孩子死亡没有因果关联。
一周内从发热到死亡，谁之过？
针对这一案例，项云对“医学界”表示，多年前他也曾听闻有一位相似的低龄患儿，门诊表现为发热、哭闹、呕吐。虽然初步进行了对症治疗，但仅仅一个晚上，患儿病情迅速进展，高烧不退，次日早上不治身亡。“尸检结果显示，孩子的死因是绞榨性肠梗阻导致的脓毒症休克。”
“我们常会说，没有突然变化的病情，只有医生不及时的发现。但对于一些症状特异性不强、病情进展又极其迅速的患儿，如何敏锐地区分出其不属于普通发热、肠炎等常见病，并及时给予相应检查和治疗，是一个巨大的挑战。”项云说。
以鑫鑫为例，项云认为如果是在三级医院，低龄孩子出现持续发热、腹泻、精神状态不佳等症状，医生往往会进一步完善检查，明确病因。“尤其是在经过初诊，患儿病情依旧进展的情况下，复诊时我们不会轻易让孩子离开，要收治入院详细观察。”
“用药上，中药注射液存在各类未知的不良反应风险，国家反复强调低龄儿童慎用。而万一是肠梗阻，吗丁啉等胃动力药物还会加剧肠道收缩，反而加重病情。”项云说。
在他看来，对村卫生所而言，医生经验水平、用药习惯，院内的医疗设备、随访观察管理等都存在局限性。这可能也是法院未判定村卫生所承担赔偿责任的原因之一。
此外，项云还指出，在危重症患儿病情尚未稳定时，一般情况下并不宜转院，“连PICU都无法解决的问题，转院车辆上的医疗条件就更无法支持处理了。如果救治难度超过本院水平，正确的做法应是请上级医院的医生来院会诊。”
但这同样取决于不同医疗机构实际所拥有的医疗资源。
事实上，在转院前，乙医院已明确告知转院风险并取得家属同意。同时，根据判决书，无论是入院时未及时气管插管，还是转院中未进行更有效的抢救措施，乙医院的医疗过错确实存在。“但另一方面，这个孩子在抵达乙医院时，疾病就已经属于延误状态，病情危重远超能力范围。”项云说。
一审判决后，乙医院认为“承担49%的赔偿责任”严重不合理，但二审法院并未予以采纳，维持原判。
针对这起悲剧，项云认为，出于各种现实条件，“很难说可以避免”，但他格外强调了规范用药和医疗文书规范书写的重要性。“我经常会和年轻医生说，医疗文书并不只是简单记录患者的就诊情况。一旦发生医疗纠纷，它就是一份‘法律文书’。”
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本文来源：医学界
责任编辑：小叶
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