作者：医法汇
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案情简介
患者刘先生（65岁），体检发现双肺多发片状磨玻璃影，两月后入住省医院，诊断为左下肺病变病理诊断肺腺癌，并接受规律化疗。八个月后因腹痛在该院门诊治疗14天，治疗结束两天后就诊于市中医医院，诊断为肺栓塞、不完全肠梗阻、腹腔感染等。7天后患者至市急诊抢救中心治疗，3天后去世，未尸检，居民死亡医学证明书载明的死亡原因为肺恶性肿瘤。
患方认为，省医院对患者病情未重视，存在没有及时观察处理的过错，造成患者死亡，起诉要求省医院赔偿各项损失46万余元，退还红包费5000元。
法院审理
鉴定意见认为，患者死亡后未进行尸检，对完整评价医院诊疗行为及因果关系原因力程度具有明显不利影响，从现有材料分析，考虑患者符合自身肺癌晚期基础上，病情进展并发合并症（肺栓塞、肺部感染等），最终多脏器功能衰竭死亡的临床结果。
医院在对患者的肺栓塞治疗过程中，对其诊断、治疗符合临床诊疗常规。但就肺栓塞的预防和治疗方面，在患者后续化疗就诊期间，未见进一步给予完善下肢血管超声检查、D二聚体检查以及预防性治疗下肢深静脉血栓形成的措施；患者门诊就诊期间未见完善下肢血管超声检查、D二聚体检查，在CTPA明确存在肺栓塞的情况下，仅给予抗凝治疗，未见溶栓治疗，亦未见收住院进一步完善相应诊治措施的医学建议。上述情况对患者病情的观察处理具有一定不利影响，亦对其肺部病情的发展具有一定不良影响。鉴定意见为：医院在对患者的肺栓塞治疗过程中存在医疗过错，原因力程度为轻微原因程度范围。
医患双方均对鉴定意见提出异议，患方认为医院在药物紫杉醇的使用过程中未遵给药说明对患者用药，鉴定中心答复未见就诊过程中患者出现药物不良反应事件。针对医院提出的死亡原因、溶栓指征等问题，鉴定人在出庭接受质询中表示，患者是否具备溶栓条件或指征依据医院现有材料难以评价；本例患者肺栓塞的病变对患者的死亡起到辅助性作用，所以不作为独立死因评价；但就肺栓塞而言，患者可以不溶栓。另外，医院承认确实曾为患者误用卡络磺钠，但只输了5-10毫升，药量很少，且该药物和凝血无关，并没有肺栓塞的副作用。
一审法院认为，鉴定意见书虽然认为医院在对患者肺栓塞治疗过程中存在未进行溶栓的医疗过错，但鉴定人在出庭时表示了本例患者就肺栓塞而言不需要进行溶栓治疗；医院虽然曾为患者误用卡络磺钠，对此鉴定意见亦认定医院对此存在不足，但患方未证明该行为与患者死亡之间存在因果关系，故医院不应承担赔偿责任。要求医院退还红包费的诉请与医疗损害责任纠纷不属于同一法律关系，本案不予处理，判决驳回原告的诉讼请求。
患方不服，提出上诉。患方认为，鉴定人出庭并没有推翻鉴定机构作出的鉴定结论，一审法院在没有相反证据的情况下不予采纳鉴定意见，仅以医院未对患者进行溶栓不存在过错推定医院不应承担赔偿责任属于事实认定错误。
二审法院认为，综合本案质询情况及双方对鉴定意见的质证过程及病历资料可见，医院已经给予患者抗凝治疗，鉴定人在出庭时亦表示本例患者就肺栓塞而言不需要进行溶栓治疗，再结合患者后续并未查出存在下肢深静脉血栓的情况，医院侵权责任承担的构成要件并未满足。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
我国《民法典》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。
医疗损害责任纠纷案件与其他侵权类案件相比具有一定的特殊性，由于其高度的专业化、显著的实验性及探索性的特点，对医方诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，往往需要借助于专业的医疗损害鉴定来解决。因此，患者无法提交相关证据的，需要通过申请法院委托具有资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定来完成举证责任。
医疗损害鉴定是指在民事诉讼活动中，鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的医疗机构或者其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系等专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。医疗损害鉴定意见属于民事证据的一种，经双方当事人依法质证后，由人民法院依法确认其证明效力。
在涉及患者死亡的医疗纠纷案件中，进行医疗损害鉴定首先需要确定患者的死亡原因，才能分析医方的医疗过错行为，以及医方的行为与患者死亡之间是否具有因果关系等。死亡原因的确定通常是通过尸体解剖来明确患者的死亡原因，在未进行尸检的情况下，实践还可以通过临床病历资料，进行死因推定。本案即是在患方未进行尸检的情况下，由鉴定机构根据病历进行的死因推断。
审判实践中，由于医疗行为的专业性比较强，审判法官一般不具备医学专业知识，难以对医疗行为的正确与否做出客观的评价，从而出现过分依赖鉴定意见现象的发生，法官对鉴定机构出具的鉴定意见采信率极高，鉴定意见中的原因力（参与度）一定程度上决定了侵权赔偿责任比例的划分。因此，鉴定机构作出的医方对患者实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题的鉴定意见，必然成为医患双方当事人关注的焦点。
当事人对鉴定书的内容有异议的，应当在人民法院指定期间内以书面方式提出。对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。人民法院认为有必要的，可以要求鉴定人对当事人未提出异议的内容进行解释、说明或者补充。依照法律规定，鉴定人亦有出庭作证的义务。
当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。鉴定人除因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭，经人民法院许可，可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证之外，必须出庭作证，否则其鉴定意见不得作为认定事实的根据。本案中的人民法院即根据鉴定意见及鉴定人的出庭说明，认为医院侵权责任承担的构成要件并未满足，判决驳回了患方的诉讼请求。
另外，在涉及患者死亡的医疗损害责任纠纷案件中，通过尸体检验查明患者的死亡原因，也是非常重要的一环。尸检最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鉴定机构在医疗损害鉴定过程中分析医方的医疗行为是否存在过错，以及过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等。作为患方，需要提高对尸检重视程度。不进行尸检，对鉴定机构完整评价医院诊疗行为及因果关系原因力程度会具有明显的不利影响。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）