作者：宠物医师网编委会
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文章来源：Todays Veterinary Practice .com,Pulmonary Hypertension in Dogs，2024.
一、摘要
本文综述了犬类肺动脉高压的临床表现、病因、诊断方法及现有的治疗方案。虽然超声心动图是诊断犬类肺动脉高压的首选工具，但并非所有患宠都能接受此项检查。在缺乏超声心动图的情况下，可在普通临床中通过其他诊断方法辅助判断。肺动脉高压的有效管理依赖于识别根本病因并实施针对性治疗。
二、肺动脉高压 (PH)
肺动脉高压 (PH) 是指肺血管内压力异常增高。在犬类中，PH的发生率取决于地理位置（如高海拔和海平面）、病原体（如犬心丝虫）以及犬种构成等许多因素。近年来，PH的发病率有所上升，这可能是因为兽医对肺动脉高压相关症状的认识提升和超声心动图等专业诊断工具的普及使用。在人类中，静息状态下平均肺动脉压超过 25 mm Hg 被定义为 PH，而在兽医领域，PH 的定义基于多普勒超声心动图，收缩期肺动脉压大于 30 mm Hg可以确诊。
高肺动脉压力并非由单一的疾病导致，因此需要进一步分析其根本原因。明确病因对于犬类PH的长期管理至关重要，因为治疗方法和预后会因原发性病因的不同而有差异。
三、临床症状
PH 的临床症状通常缺乏特异性，并会因根本病因不同而不同，增加了诊断难度。最具指示意义的症状包括运动诱发的晕厥、活动后或静息时的呼吸困难，以及右心衰竭的表现（例如腹水）。其他支持 PH 的非特异性症状还包括静息时呼吸频率或呼吸努力增加、运动后持续的呼吸急促及发绀的黏膜。
其他症状可能因根本病因和 PH 的严重程度不同而变化。例如，后肢瘫痪在反向分流性动脉导管未闭（PDA）病例中较为常见，而咳嗽则常见于合并呼吸系统疾病的病例。
在体格检查中，PH 患宠常可听诊到源自三尖瓣返流的响亮的右侧心尖杂音，该杂音向左侧放射。某些患宠可能会听到分裂的 S2 声，这是因为相较于主动脉瓣，肺动脉瓣关闭延迟所致，反映了右心室后负荷的增加。此外，还可能观察到心动过速、呼吸急促以及颈静脉搏动。然而，这些表现并非特异性，应结合诊断工具全面评估患宠的临床表现。
图 1. 影响肺动脉压的组成部分以及可导致肺动脉高压的疾病过程的示意图
四、病因
影响肺动脉压的因素 —— 肺血流量（Qp）、肺血管阻力（PVR）和肺毛细血管楔压（PCWP）—— 如图 1 所示，同时列出了可能使每个因素升高从而导致 PH 的根本疾病示例。PCWP 是肺静脉压和通常情况下左心房压（在左心房近端无阻塞性静脉病变时）的替代指标。继发于肺静脉压升高的 PH 称为毛细血管后 PH，而在肺静脉压不升高的情况下，由于 PVR 增加导致的 PH 称为毛细血管前 PH。
在人类中，PH 的病因分为原发性和继发性。最近，根据病理、血流动力学后果和治疗方法的相似性，进一步将其分为 5 类。最近美国兽医内科学会（ACVIM）关于犬 PH 的共识声明提出了一个类似的 6 类分类方案，用于兽医学。
第 1 类
第 1 类由能够增加 PVR 的病因组成，包括遗传性疾病、某些药物或毒素（如右芬氟拉明、芬氟拉明）、体循环 - 肺循环（左向右）先天性分流以及特发性病因。在体循环 - 肺循环先天性分流的情况下，Qp 的增加（在某些情况下可超过体循环血流量的两倍）会增加肺血管内皮的剪切应力。这随后会刺激肺循环中的血管重塑，导致 PVR 增加，严重时会出现艾森曼格生理（分流逆转）。
第 2 类
第 2 类描述继发于左心疾病的 PH，据估计这是犬 PH 最常见的病因。任何严重到足以进展为明显左心容量过载、左心房高压和扩大的心脏疾病都可能导致肺静脉高压和毛细血管后 PH。长期来看，肺动脉可能会对这种压力增加以及（肺水肿患宠的）缺氧做出 “反应”，并发生结构变化，从而增加 PVR，导致混合性（毛细血管前和毛细血管后）PH。虽然 PH 最常见于患有黏液瘤性二尖瓣退变的犬，但其他病因包括扩张型心肌病和二尖瓣发育不良。
第 3 类
第 3 类描述继发于呼吸系统疾病、缺氧或两者兼有的 PH。与体循环不同，当肺循环面临缺氧时，会发生血管收缩以改善通气血流匹配。慢性阻塞性气道疾病、原发性肺实质疾病或长期暴露于高海拔等疾病过程可能导致慢性缺氧和肺血管收缩。接收分流血液的血管中过量的血流量可能导致血管结构重塑和 PVR 增加，从而加重 PH。由于在兽医医学中难以明确诊断这些疾病，因此它们被认为是 PH 的一个被低估的病因。
第 4 类
第 4 类描述由肺栓塞、血栓或血栓栓塞（无论是急性还是慢性）导致的 PH。部分肺动脉阻塞会增加 PVR。许多疾病与血栓栓塞性疾病有关，包括免疫介导性疾病、肿瘤、败血症、胰腺炎、蛋白质丢失性疾病和传染病。
第 5 类
第 5 类是兽医医学特有的，描述由心丝虫病（犬恶丝虫）或血管圆线虫感染引起的 PH。在肺动脉内发生虫体诱导的肌内膜增生、炎症、纤维化和血栓栓塞后，PVR 会增加。
第 6 类
第 6 类描述具有多因素机制的 PH，包括压迫肺血管的肿块以及第 1 至 5 类疾病的组合。
五、诊断方法
由于导致 PH 的疾病多种多样，因此在检查过程中应进行系统性评估，以确定具体原因。然而，确定原发病因在某些情况下可能较为困难，即便进行详细的评估，也可能无法完全查明原因。诊断工作应着重于评估 PH 的严重程度、右心衰的存在及其他可能影响预后的因素。许多患宠被归类为“特发性” PH，但更可能是因兽医学的诊断工具相对有限而未能识别出病因。在人类医学中，通气/灌注肺扫描、肺功能测试（如肺功能检查、运动测试）及CT肺动脉造影等检查通常会用于 PH 的诊断，但在大多数兽医患宠中不常见或并不实际。
六、右心导管插入术
右心导管检查是 PH 的确诊金标准，但因操作侵入性强、成本高且存在一定风险，因此在兽医学中不常进行。此项检查尤其适用于患有先天性心脏病的犬只，当计划进行介入治疗时，需进行准确的肺血管阻力评估。
七、影像学检查
超声心动图
大多数疑似 PH 的患宠，兽医可通过多普勒超声心动图估算血流动力学参数进行评估。评估 PH 严重程度的多个参数中，以峰值三尖瓣返流速度最为常用。简单说就是通过计算峰值三尖瓣返流速度来估算右心房和右心室之间的压差，即压力梯度（PG），采用简化伯努利公式表示为（PG = 4V^2；V为峰值三尖瓣返流速度，单位为m/s）。在无右心室流出道阻塞（如双腔右心室或肺动脉瓣狭窄）的情况下，PG加上估算的右心房压力即为估算的收缩期肺动脉压力。此外，超声心动图还可通过量化肺动脉瓣返流的速度来估算肺动脉的平均及舒张压。
图 2.一只患有严重心脏病的狗的胸部 X 光片。继发于心丝虫病的肺动脉高压 (PH)。注意(A)扩张的颅叶动脉（线条）和(B)轻度、右侧心肌肥大（蓝色箭头）和扩张的主肺动脉（白色箭头），这些都提示PH，但不是特异性的。注意双侧无结构的肺间质形态（椭圆形）可能代表肺炎。还可见中度肝肿大（星号）。
八、其他影像学检查
在中重度 PH 的病例中，胸部 X 线片可能显示右心房、心室和肺动脉增大（反向 D 征）。肺血管（动脉与动脉和静脉）的变化，以及左心变化和肺实质方面的变化，取决于 PH 的类型。需注意的是，部分犬只因严重的肺动脉高压（PH），可能会直接出现与非心源性肺水肿相符的肺浸润情况。近期的一篇综述文章探讨了肺动脉高压的其他 X 线表现特征。其他实验室检查结果包括全血细胞计数、生化检查、尿液分析和尿蛋白：肌酐比值，对 PH 的确诊没有帮助，但可能反映根本疾病。
图 3. 一只患有严重肺动脉高压的犬的心电图。存在潜在的正常窦性心律，伴有单个房性早搏（星号）。平均电轴右偏（I、II、III 和 aVF 导联深 S 波 [箭头]；aVR 导联最高 R 波），提示右心室肥厚。观察到间歇性一度房室传导阻滞（箭头）。
九、实验室检查
N - 末端脑钠肽前体（NT - proBNP）在患有 PH 和并发呼吸系统症状的犬中显著高于有呼吸系统症状但无 PH 的犬。此外，NT - proBNP 可能有助于预测 PH 的严重程度。然而，高 NT - proBNP 并非 PH 特异性，不应仅用于区分 PH 的根本病因。
治疗策略
PH犬只的预后取决于根本病因。对于因PH导致的右心衰竭的犬只，预后往往较差。
血管扩张剂
肺血管张力的调节主要通过一氧化氮（NO）、内皮素及前列环素三个途径。西地那非是兽医学中最常用的肺血管扩张剂。西地那非是一种磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂，通过减少环磷酸鸟苷的分解从而达到NO介导的血管扩张效果，通常每 8 小时用药一次。替代药物他达拉非也可用于PH治疗，其作用时间更长，每24小时给药一次。此外，由于 NO 由 L - 精氨酸和氧气通过内皮型一氧化氮合酶内源性合成，补充 L - 精氨酸可能增强西地那非或他达拉非的治疗效果。一项研究发现，一些犬在 PDE5 抑制剂治疗后可能没有改善，并且由于潜在的基因多态性，生活质量评分更差。
波生坦是一种双重内皮素 - 1（ET - 1）受体抑制剂，安立生坦是一种 ET - 1 受体 A 拮抗剂。这些血管扩张剂在人类医学中使用，但由于成本高昂，目前在兽医医学中未使用；然而，最近的一份报告描述了 5 只对西地那非耐药的严重 PH 犬在接受安立生坦治疗后临床症状改善。针对前列环素途径的治疗（如依前列醇、伊洛前列素）在 PDE5 抑制剂和 ET - 1 受体阻滞剂之前是人类 PH 的一线治疗方法，但由于半衰期短且需要持续静脉输注，在兽医医学中未使用。
尽管大多数 PH 犬需要使用血管扩张剂，但也有一些例外情况。治疗应根据关于 PH 类型的主要诊断鉴别结果实施，并且应尽可能针对根本病因进行针对治疗。
十、分流管闭塞
对于存在血流动力学显著影响的分流性病变（例如动脉导管未闭、室间隔缺损），若分流方向完全为从左向右，通常建议进行封堵或闭塞分流管。在此种情况下，一般不推荐使用肺血管扩张剂，这是因为此时压力升高是由肺血流量（Qp）增加所驱动的，除非因肺血管阻力（PVR）显著上升致使分流变为双向或右向左。需要注意的是，不能对双向或右向左分流进行封堵和关闭，因为这会使右心后负荷急剧上升引发右心衰竭。针对这类分流情况的管理措施包括：采用放血和羟基脲疗法治疗红细胞增多症以及合理使用肺血管扩张剂。在某些罕见情形下，经过血管扩张剂治疗后，严重的肺动脉高压（PH）有所改善，此时便能够安全地实施封堵操作。对于第 1 类中其他病因（遗传性、特发性）引发的 PH 患犬，则采用肺血管扩张剂进行治疗。
十一、左心房高压的管理
对于左心房高压导致的 PH，作者选择治疗左心 CHF（如果存在）；增加匹莫苯丹剂量；或使用氨氯地平进一步降低后负荷，以努力降低左心房压，从而降低肺静脉压。在这些情况下，不建议将肺血管扩张剂作为一线治疗，因为肺血管扩张剂会增加左心的前负荷，这可能会加剧左心房高压，导致左心疾病和心力衰竭的失代偿或恶化。
如果在使用匹莫苯丹治疗后未观察到临床改善，可以考虑开始并逐渐增加低剂量西地那非。应告知主人监测静息呼吸频率和临床症状的重要性，以便在 CHF 被诱发时及时进行干预治疗。在某些情况下，根据左心房高压的原因（如二尖瓣退变、二尖瓣发育不良），可以考虑进行心脏手术修复瓣膜；然而，在一些犬中，尽管由于不可逆的肺动脉重塑导致肺静脉高压降低，但 PH 仍然持续存在。
十二、呼吸系统疾病患宠
对于根本呼吸系统疾病患宠，应根据根本病因采用环境改造、支气管扩张剂、止咳药、镇静剂、抗菌药、抗炎药和减肥计划等综合支持性治疗，以及其他治疗方式。一些犬可能需要额外的干预措施，如气管支架置入治疗严重气管塌陷，或手术矫正导致短头型阻塞性气道综合征的阻塞性解剖结构。建议使用西地那非治疗，因为在多变量分析中发现它是预测生存的独立变量，并且可改善呼吸系统疾病继发 PH 犬的生活质量。
十三、血管阻塞患宠
对于疑似或确诊肺血栓栓塞的患宠，除血管扩张剂外，还应使用抗血栓药物，包括抗血小板（如氯吡格雷）和抗凝（如利伐沙班、依诺肝素）治疗。如果能确定高凝状态的根本原因，应进行治疗以解决具体病因。在急性肺血栓栓塞患宠中，在专业中心可考虑立即使用全身或局部（导管输送）组织型纤溶酶原激活剂。犬心丝虫或血管圆线虫感染的治疗应根据相应的现有指南进行。关于在这些患宠中使用血管扩张剂的具体指导尚无可用信息，但作者通常在严重寄生虫感染继发 PH 的犬的治疗方案中添加西地那非。对于压迫性肿块病变，应实施血管内、手术或放射治疗。
十四、呼吸困难患宠
呼吸困难患宠必须补充氧气，但右向左分流病变患宠除外。氧气在急性失代偿患宠中也可作为肺血管扩张剂。犬在家中补充氧气是可行的，短期可考虑使用。然而，当需要长期在家中补充氧气时，作者会与宠物主人讨论生活质量问题。
支持性护理
严重 PH 患宠应限制运动，因为用力会增加肺动脉压并降低心输出量，增加晕厥风险。此外，应避免航空旅行和高海拔，因为它们也可能增加肺动脉压。应仔细考虑进行需要全身麻醉的择期手术的风险和益处。
对于右心衰竭和体腔积液患宠，可能需要进行胸腔穿刺和腹腔穿刺，以改善患宠舒适度和呼吸运动，同时使用利尿剂、匹莫苯丹和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统调节药物。
十五、总结
PH可以由多种病因引发，其临床症状较为非特异。诊断工作应集中于确定根本病因及评估PH的严重程度。治疗应针对已知或怀疑的原发病因，目标在于缓解临床症状。
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