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遇见这类干扰，检验人该如何是好？
撰文| 徐龙
肌酐（creatinine，Cre）是肌肉在人体内的代谢产物，主要由肾小球滤过并排出体外。每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐，在肉类食物摄入量稳定时，身体的肌肉代谢没有大的变化，肌酐的生成量就会比较恒定。
血肌酐几乎全部经肾小球滤过进入原尿，并且不被肾小管重吸收。血中的肌酐来源包括外源性和内源性两部分：内源性肌酐每日生成量几乎保持恒定，在严格控制外源性肌酐摄入时，血肌酐浓度为稳定值，因此，血肌酐检测是临床上常用的了解肾功的主要方法之一。
案例经过
5月14日，在进行体检样本肌酐测定的过程中，出现了一例189.1μmol/L的结果，带有 “RE.2”的标识（反应曲线异常）。仪器启动自动10倍稀释，结果竟然高达2700μmol/L，仍然带有 “RE.2”的标识，说明稀释后的结果仍不是准确的结果。真实结果到底是多少呢？如此高的肌酐结果出现在体检样本中，令人匪夷所思。
肌酐显著升高
带着疑问，笔者查看反应曲线：相比正常的肌酐反应曲线，原样测试和稀释测试的反应曲线都显示在加入R1和样本后，吸光度明显异常抬升。表明试剂R1或者样本中存在某种干扰物质，在两者混合后浊度增加，使吸光度显著抬升。推测样本中存在干扰物质。
正常的肌酐反应曲线
原样测试反应曲线
稀释测试反应曲线
笔者查阅该患者相关资料：患者男，66岁，常规体检人员，体检时无身体不适症状。于2个月前因肺炎在其他医院治疗，通过其在其他医院的病例了解，其一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗、乙脑，无过敏史、无外伤史、无手术史、无输血史、无特殊病史。
案例分析
常规干扰排查：样本外观无肉眼可见的溶血、脂血和黄疸。相关检测结果只有总胆固醇轻度升高，其余均正常：
溶血/脂血/黄疸相关检测结果
免疫球蛋白干扰排查：查看该样本蛋白结果，总蛋白和球蛋白显著升高，白蛋白正常。
蛋白测试结果
查阅文献得知，异常增加的单克隆免疫球蛋白对生化检测造成干扰的案例时有发生[1]，因此，进一步测定血清免疫球蛋白定量和免疫电泳分型。结果显示，IgM显著升高，稀释后结果仍然超过试剂盒的检测上限。免疫电泳分型结果为IgM-κ型。
免疫电泳分型结果
蛋白类项目相关检测结果
单克隆免疫球蛋白又称为M蛋白或副蛋白，是浆细胞单克隆产生的无功能免疫球蛋白或其轻链或重链片段。如果克隆大幅增殖，患者血清中单克隆免疫球蛋白浓度在电泳时可能产生一条独立条带，可能是：①完整免疫球蛋白；②免疫球蛋白聚合物；③游离轻链或重链；④免疫球蛋白片段。有IgG/IgA/IgM/IgD/IgE、kappa、Lambda等类型。
60%的副蛋白与浆细胞恶性肿瘤相关（多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞性白血病）。M蛋白对生化检测的干扰机制复杂多样，可能通过浊度变化、与试剂组分反应、超高粘度和巨酶等机制产生干扰，因此文献报道有多个项目均可能受干扰，肌酐也尤为常见[2]。
遇到M蛋白干扰问题，我们的处理流程是首先进行稀释重测，如果稀释后的结果仍然存在疑问，接着进行聚乙二醇（PEG）沉淀后复测。本案例稀释后结果不可信。根据蛋白质检测结果，我们调配了用于沉淀的25%浓度的PEG，PEG沉淀前后的几项关键指标的结果，基本明确了该样本肌酐结果大约106.8μmol/L。
PEG沉淀前后检测结果
此外，设备厂家（深圳迈瑞）的技术人员近期正好在我科进行肌酐新配方试剂的临床验证，我们尝试使用这个新配方试剂把该样本再次测定，结果为107.7μmol/L，与PEG沉淀后的结果基本一致，反应曲线正常且仪器没有异常报警。
新配方肌酐试剂测定结果
最后，技术人员还给我们介绍了另一种称为全景动态测光技术（PDR®）的方法。每次测试通过进行全波长全周期扫描，采集样本中的全貌数据，然后对存在的纤维丝、凝块、异常球蛋白等干扰物所造成的异常曲线波动进行空白扣除，得到一个相对准确的研究结果。本案例样本的PDR技术的研究结果为102.6μmol/L。
PDR技术提供的本案例研究结果
通过对该患者的全程追踪，最后确定了该患者的疾病为华氏巨球蛋白血症。
案例总结
临床生化检验在疾病的诊断、治疗、疗效评估中发挥了重要作用，保证生化检验结果的可靠性对临床诊疗尤为重要。生化检验结果的影响因素有很多，包括分析前因素、分析中因素和分析后因素。在这些影响因素中，单克隆免疫球蛋白对检验结果的影响尤为重要，当检验结果与临床症状不符且确定检验流程都无误时，单克隆免疫球蛋白造成的影响绝对不可忽视，其对检测过程干扰，导致检测结果不能真实地反映被测物浓度。
样本中干扰物种类多，影响范围广，是生化检测中一直以来面临的行业难题。除了溶血和脂血这种明显肉眼可见的干扰外，其他大多数干扰都无法肉眼识别而容易忽视其对结果的影响。如M蛋白、嗜异性抗体和各种药物等。
为此，检验人员应该在熟悉掌握检验项目详细的操作程序的同时，还应对各个检验项目的干扰有所了解，改用抗干扰能力及特异性更好的检测方法；同时，检验人员还应加强与临床医师的联系，仔细询问患者的病史，将自己的判断及时反馈给临床医师，并建议临床医师进一步采取何种检测以明确对患者的诊断。
专家点评
点评专家：潘庭荣 泸州市人民医院检验科主任技师
肌酐作为临床检测肾功的常用指标之一，其升高常见于各种肾病、急性或慢性肾功能衰竭等。本案例详细描述一名体检人员肌酐检测结果异常高至2700的情况，仪器的报警和该体检人员无任何身体不适症状都为检验人员带来了困惑。通过各种方法一步步分析，最终确定此样本存在IGM的干扰并得到了真实的数值，并为患者和临床提供正确的诊疗思路。
通过了解此案例，我们检验人员在面对与临床症状不符的检验结果时，应多与临床和患者沟通。检验医学不是游离于临床医学之外的独立学科，检验人员在保证结果准确性的同时，应走出实验室，到临床科室查看病人或病例，通过和临床科室的交流学习，才能更好的实现检验与临床的协调发展。
参考文献：
[1] 沈敏娜,吴炯,郭玮,等.M 蛋白干扰对血清样本常规生化检测项目的影响[J].检验医学,2011,26(11):730-735.
[2] 王淼，池罗，陈莹等。华氏巨球蛋白血症患者血清高 IgM 对肌酐检测干扰的评析［J］．国际检验医学杂志，2018，19（3）:511-512
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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