导读
作为心力衰竭（心衰）的常见并发症，高钾血症不仅影响患者预后，还会干扰肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等药物的合理使用。如何预防和管理高钾血症、如何平衡心衰用药及高钾血症成为心衰临床管理的难题。
11月16日-18日，2024年美国心脏协会科学年会（2024 AHA）在芝加哥盛大召开。全球心血管领域专家学者汇聚一堂，线上线下联动，共同探讨心血管疾病最新研究成果与未来治疗方向。会上，围绕心衰患者高钾血症管理的多项研究陆续披露，现撷取最新资讯以飨读者。
心衰合并高钾血症优化管理前沿进展
MRA是心衰的基石治疗药物之一，被指南推荐用于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者1。不同的MRA药物在心衰患者临床结局和高钾血症等安全性结局等方面是否存在差异呢？一项meta分析2对比了螺内酯与依普利酮在心衰合并高钾血症人群中的疗效和安全性，结果显示，相比螺内酯，依普利酮显著改善左心室射血分数，减少左心室收缩末期容积、舒张末期容积，降低全因死亡率。在男性患者中，依普利酮可减少心血管死亡或住院率，以及高钾血症和女性乳房发育不良事件，但无统计学差异，仍需相关临床研究进一步探讨和验证。
图1：依普利酮改善左心室射血分数更具优势
ARTS研究3证实非奈利酮对HFrEF患者血钾水平升高的影响显著小于螺内酯（P < 0.0001-0.0107），而ARTS-HF研究4则证实了非奈利酮在HFrEF患者中的具有与依普利酮类似的高钾血症风险，有4.3%和0.5%的患者血钾水平≥5.6 mmol/或>6.0 mmol/L，FINEARTS-HF研究5比较了非奈利酮与安慰剂在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效和安全性，2024 AHA公布的一项研究分析了FINEARTS-HF中非奈利酮对血钾的影响，结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮治疗1个月时对血钾的影响为+0.19（0.17-0.21）mmol/l，这一差异在试验期间持续存在，但不增加与高钾血症相关的住院风险，且两组均未出现高钾血症相关死亡。
图2：非奈利酮轻微增加HFmrEF/HFpEF患者血钾水平
MRA等指南指导的药物治疗（GDMT）带来了高钾血症挑战，低钠高钾饮食摄入也增加了高钾血症风险6，导致临床难以缩短指南与实践的差距。2024 AHA大会上，一项针对HFrEF合并高钾血症人群的单中心研究7比较了“Snak-Chat”跨学科干预方案（营养师远程监测优化MRA剂量）与标准护理方案的有效性。1年随访结果显示，与标准护理相比，“Snak-Chat”组达到MRA剂量优化的患者比例显著增加，左心室射血分数显著改善，心衰住院率显著降低，且未出现高钾血症或死亡事件的差异，提示营养师参与的跨学科优化MRA方案具有改善患者预后的优势。
图3：“Snak-Chat”干预方案优化MRA剂量，降低心衰住院率
心衰临床管理仍需破解高钾困局
慢性高钾血症患者往往存在导致血钾升高的基础疾病，如慢性肾脏病、长期服用RAASi类药物的疾病等1。一项队列研究8分析了心衰患者中肾功能障碍、使用GDMT与高钾血症发生率之间的关联，结果显示，心衰患者的高钾血症患病率随肾功能下降而增加，研究认为高钾血症不应作为启动或滴定GDMT的障碍，提出应进一步探索在心衰合并肾功能恶化的情况下提高GDMT利用率同时减少高钾血症的发生。
图4：心衰患者的高钾血症患病率随肾功能而增加
一项纳入超过400万例心衰住院患者的回顾性研究9分析了合并高钾血症心衰患者的预后，结果显示，合并高钾血症的心衰患者将面临更高的室颤和心脏骤停风险，平均住院时间更长、首次入院死亡率更高，多变量分析显示高钾血症是住院死亡的独立危险因素（调整后OR 1.9[1.8-2]，p<0.001）。研究提出应进一步探索新型钾结合剂是否可以改善患者结局。
既往EMPHASIS-HF10、BIOSTAT-CHF11等研究表明，高钾血症可导致心衰患者减量或停用RAASi药物，增加心血管风险，这可能是高钾血症导致不良预后的重要原因。2024 AHA大会公布的研究再次强调了GDMT的基石地位及管理高钾血症的重要性，而本次AHA大会也为临床解决心衰患者高钾血症管理问题带来破局方案。
快速、长期可行：优化心衰高钾管理新趋势
高钾血症风险令医生难以在HFrEF患者中充分使用MRA方案，钾离子结合剂是解决此类棘手问题、确保GDMT落实的可行办法。2024 AHA年会Late Breaking口头演讲重磅披露了REALIZE-K研究12结果，该研究是一项针对HFrEF合并高钾血症普遍/高风险患者的前瞻性、双盲、安慰剂对照试验，也是首个顺利完成的评估环硅酸锆钠（SZC）在此类人群中能否实现快速、长期持续优化MRA的RCT研究。
该研究共纳入366例患者，在开放标签导入（open-label run-in）期间，患者接受了螺内酯滴定（目标：50 mg/天），期间出现高钾血症的患者启动环硅酸锆钠（SZC）治疗。在SZC和螺内酯≥25 mg/天的治疗背景下维持正常血钾（血K+ 3.5-5.0 mEq/L）水平的患者被随机分为继续SZC组或安慰剂组。
研究主要终点为最佳治疗反应百分比（定义为随访1-6个月以来血钾正常、每天接受螺内酯≥25 mg且无高钾血症急诊就诊事件）。关键次要终点包括1）接受任何剂量螺内酯治疗、无高钾血症急诊就诊事件、血钾正常的患者百分比；2）每天接受螺内酯≥25 mg的患者百分比；3）首次高钾血症发作的时间（sK+>5.0 mEq/L）；4）因高钾血症首次减量或停用螺内酯的时间；5）6个月时的KCCQ-CSS。整体安全性终点为不良事件和严重不良事件、生命体征、体检和实验室检查。
在主要终点方面，与安慰剂组相比，SZC组的最佳治疗反应百分比更高（OR 4.45[95%CI 2.89-6.86]，P<0.001；估计%：71% vs. 36%），且在每次随机分组后随访中始终占有优势。排除随机分组时接受15 g剂量SZC（或安慰剂）患者或使用更保守的K+阈值来定义高钾血症（K+≥5.5 mEq/L而不是>5.0 mEq/L）时，SZC带来的最佳治疗反应百分比仍然更高（OR 4.82[95CI 3.03-7.08]，P＜0.001；OR 5.37[95CI 2.97-9.70]，P＜0.001）。
图5：SZC组的最佳治疗反应百分比更高
图6：每次随访中SZC组的最佳治疗反应百分比均更高
图7：调整变量后SZC组的最佳治疗反应百分比仍旧更高
在5个次要关键终点方面，与安慰剂相比，SZC改善了前4个：接受任何剂量螺内酯治疗、无高钾血症急诊就诊事件、血钾正常的患者比例（OR 4.58 [2.78-7.55]，P<0.001；估计%：58% vs. 23%）；螺内酯≥25 mg/天患者比例（OR 4.33 [2.50-7.52]，P<0.001；估计%：81% vs. 50%）；首次高钾血症发作的时间（HR 0.51[0.37-0.71]，P<0.001）；因高钾血症而首次减少/停止螺内酯剂量的时间（HR 0.37[0.17-0.73]，P=0.006）。
图8：次要关键终点对比
在整体安全性终点方面，SZC组与安慰剂组相比不良事件和严重不良事件风险类似。
REALIZE-K研究证实，在HFrEF合并高钾血症患者中，SZC能够在治疗1-6个月期间快速优化螺内酯剂量的情况下，显著增加正常钾血水平患者的百分比，并降低了高钾血症抢救事件和减量/停用螺内酯的风险，这种使用新型钾离子结合剂的策略，为平衡心衰患者MRA方案的临床获益与血钾升高风险带来全新解决办法。
2024 AHA也公布了回顾分析研究GALVANIZE Outcome13的结果，该研究显示，在接受RAASi治疗的患者中，长期使用SZC较短期使用SZC的高钾血症相关住院或急诊就诊率降低44%，高钾血症相关住院率降低41%，高钾血症相关急诊就诊率降低52%（p均<0.01）。这意味着长期SZC方案是一种改善患者结局、减轻患者负担、节约公共卫生资源的优选方案。
图9：长期SZC方案降低高钾血症相关住院/急诊就诊率
高钾血症作为心衰治疗中的一大挑战，限制了MRA等基石药物的应用，增加了患者心血管事件和死亡风险。通过合理使用MRA方案、营养师参与的个体化治疗策略，可有效降低高钾血症风险，确保患者能够接受指南推荐的最佳治疗方案，从而改善其长期预后。REALIZE-K研究的结果为临床寻找既能快速优化MRA方案，又能减少高钾血症风险和患者负担的管理手段提供了线索和参考。
调研问题
参考资料：
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12.Sodium Zirconium Cyclosilicate and MRA Optimization in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Hyperkalemia: Main Results From REALIZE-K Randomized Controlled Trial
13.Hyperkalemia-Related Hospitalization Associated with Short-Term vs. Long-Term Outpatient SZC Therapy Among RAASi Users: The GALVANIZE Outcome study.2024 AHA.Presentation Number: MDP992
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