胃癌是全球范围内严重威胁人类健康的重大疾病之一，其治疗策略的不断优化对于改善患者预后至关重要。美国国立综合癌症网络（NCCN）作为权威的肿瘤诊疗指南制定机构，其发布的胃癌临床实践指南为临床医生提供了重要的参考依据。随着医学研究的深入和临床实践经验的积累，NCCN胃癌指南持续更新，以适应不断变化的诊疗需求。近日发布的2024.V4版本在检查手段、治疗策略、随访监测以及姑息治疗等多方面进行了重要更新。本文将对主要更新内容整理，以供临床参考。
检查手段推荐更新
氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 / 计算机断层扫描（FDG-PET/CT）适用范围调整：对于局部晚期或转移性疾病，若临床无M1疾病证据，推荐进行FDG-PET/CT评估（颅底至大腿中部）；对于临床Ⅰ期疾病，若疑似早期或需区分早期与局部进展期疾病，也推荐使用（之前版本未提及此情况）。同时明确其在T1疾病中的应用可能不合适。
下一代测序（NGS）检测推荐变化：新增建议考虑进行NGS检测，尤其在人表皮生长因子受体2（HER2）过表达阴性、程序性死亡配体1（PD-L1）综合阳性评分（CPS）＜10、微卫星高度不稳定/错配修复缺陷（MSI-H/dMMR）或神经营养因子受体酪氨酸激酶（NTRK）基因融合阳性肿瘤患者中，以及考虑免疫治疗或靶向治疗时。
治疗策略更新
1.系统治疗方案调整
一线治疗方案细化
HER2过表达阳性肿瘤：首选方案中增加“氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）、奥沙利铂和帕博利珠单抗（PD-L1 CPS≥1）”；调整了含曲妥珠单抗方案中顺铂和奥沙利铂的使用推荐及证据等级。
HER2过表达阴性肿瘤：新增“氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）、奥沙利铂和纳武利尤单抗（PD-L1 CPS≥5）”为首选方案；调整了其他推荐方案的证据等级和适用情况。
二线及后续治疗新增方案：新增雷莫西尤单抗联合紫杉醇为首选方案；拉罗替尼、恩曲替尼和瑞波替尼可用于NTRK基因融合阳性肿瘤；增加多塔利单抗-gxly用于MSI-H/dMMR肿瘤（特定条件下）。
2.免疫治疗相关更新
免疫检查点抑制剂适用范围变化：纳武利尤单抗在PD-L1 CPS＜5的HER2过表达阴性肿瘤中，使用情况从首选变为特定情况下有用。
新增免疫治疗药物及方案：如在特定情况下，新增多塔利单抗-gxly用于MSI-H/dMMR肿瘤治疗。
3.靶向治疗更新
HER2靶向治疗调整：曲妥珠单抗在一线治疗中的推荐更明确，与特定化疗方案联合使用；新增抗体偶联药物fam-trastuzumab deruxtecan-nxki用于HER2过表达阳性肿瘤的二线及后续治疗。
新增其他靶向治疗药物及应用场景：如瑞波替尼用于NTRK基因融合阳性肿瘤治疗，在特定情况下为有用的治疗选择。
4.局部治疗进展
手术治疗策略优化：对不同分期可切除肿瘤的手术方式及淋巴结清扫范围推荐更细致，如对cT1b-cT4a、cM0肿瘤，根据具体情况推荐不同手术方式及围手术期治疗策略；强调D2淋巴结清扫应在有经验的中心由经验丰富的外科医生进行。
内镜治疗相关修订：早期胃癌内镜治疗标准更严格，如对内镜下切除术的适用范围、治疗后评估及后续处理等方面进行了更新。
腹腔热灌注化疗地位变化：腹腔热灌注化疗在胃癌治疗中的应用仍处于研究阶段，推荐使用更谨慎，仅在特定临床试验中可作为Ⅳ期患者的治疗选择。
随访与监测更新
监测频率调整：对不同分期胃癌患者的随访监测频率和检查项目进行了优化，例如Tis或T1a期肿瘤患者经内镜下切除术治疗后，食管胃十二指肠镜检查监测频率根据肿瘤分期有所不同（Tis期为治疗后每6个月一次，持续1年，然后每年一次，最多5年；T1a期为治疗后每6个月一次，持续1年，然后每年一次，持续3年）。
营养监测强调：更加强调对手术切除患者，尤其是全胃切除患者的营养缺乏监测（如维生素B12和铁），并给予相应治疗。
姑息治疗更新
出血管理策略细化：对胃癌患者出血情况的处理进行了更详细的分类和推荐，如急性严重出血应立即进行内镜评估，内镜治疗无效或不可行时可考虑介入放射学或外照射放疗等方法。
梗阻处理方式调整：对于恶性胃梗阻患者，个体化治疗方案更明确，包括手术、放疗、化疗、内镜下支架置入等多种选择，并根据患者具体情况（如预期寿命、身体状况等）进行推荐。
注：以上总结仅涵盖了部分主要更新要点，具体内容请参考指南原文。
参考文献：
National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Gastric Cancer Version 4.2024.URL: https://www.nccn.org/.
编辑丨杨坤
审核丨卢璐