今天，有一名不明原因昏迷的老人恢复了意识，成功转回了普通病房。这是一位糖尿病肾病的老人，因为肠梗阻在当地医院住院，治疗一周，反反复复出现意识障碍，直到彻底昏迷，才转到张医生这里救治。
接手这位老人后，全科的医生都感到奇怪，因为大家都找不到她意识障碍的原因，所有的检查结果都无法给出答案。没有办法，只能反复的与病人家属沟通，询问她从发病到现在的各种治疗细节。最后才发现，这位老人住院以后，一直在禁食水，可平日里使用的降糖药物，调整的却不及时，张医生判断，导致老人昏迷的原因，就是低血糖。
之前，咱们已经聊了3次关于老年糖尿病的问题，其中就提到过，老年人的低血糖和年轻人明显不同，很多症状都不典型，而且容易出现更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果。
虽然没有证据证明张医生的判断，但我们的团队经过讨论，消除了分歧，大家都同意了治疗的方案，经过两天两夜的救治，患病的老人终于恢复了意识。这也证明了张医生的判断。当看到她见到儿子的那一刻，我们都感到很欣慰。
借着今天这件事，咱们再聊一下老年糖尿病的最后一个问题，也是朋友们最为关心的一个问题，就是有关于治疗上需要注意的事项。前面的作品咱们说过，对于老年朋友，应根据临床特点进行分型，来决定血糖和糖化血红蛋白的控制目标，但朋友们都知道，并不是所有的老人都可以进行精确分型的。
更为重要的是，患病老人和照顾者的意愿也是制定个体化治疗方案的重要考虑因素。而且，病人的健康状态和意愿是可能随时间改变而改变的。所以，张医生建议，对相对健康的老年糖尿病朋友，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将糖化血红蛋白控制到接近正常的水平。
对健康中度受损或健康状态相对较差的老年糖尿病病人，可以酌情放宽血糖控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。老年糖尿病患者应该在安全的前提下，进行有效的降糖治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。
大多数内分泌医生都会根据病人的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等因素，去制定合理、便利、可行的降糖方案。一般都会优先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，如二甲双胍、α⁃糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂等。
对没有禁忌证的老年糖尿病朋友，合理使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，因为这些降糖药在降糖的同时，可能具有改善心、肾结局的作用。在这里需要提醒朋友们的是，年龄不是使用二甲双胍的禁忌证 。
聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有。不是所有的病人，在治疗上都会一帆风顺的，利用前面咱们提到的药物，肯定会有不达标的情况，这时候怎么办？张医生的建议是，对使用上述药物血糖难以达标、自我管理能力较强及低血糖风险可防可控的朋友，可以酌情使用胰岛素促泌剂，如磺脲类药物和格列奈类药物。
但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难、可能给老人带来严重不良后果的药物，比如格列本脲。要根据病人特定的身体状况避免使用可能对患者造成潜在不良影响的药物。肾功能不全的病人要慎用主要经由肾脏排泄的药物；心力衰竭的病人要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的病人要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增加的药物等。
看上去是不是已经很复杂了，但这还不算完，如老年人需要做一些造影检查，必须使用对比剂，要在用药前后多饮水，并短期停用二甲双胍 。还有，在使用胰岛素的时候，要充分考虑胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题。
很多朋友看到这里，就感觉不理解，胰岛素不是最基本的降糖药物吗？怎么还要这么担心呢？这与老人的生理特点是密切相关的。除此之外，还需要斟酌老人的视力、双手配合精细操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。这些对年轻人可能不算什么，对于老年人来说，可能就是十分困难的技能。
对空腹血糖升高为主的老人，应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时，要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线。应及时评估病人的健康状态，并及时调整降糖治疗目标和用药方案，根据需要将复杂的治疗方案进行简化，对获益不明确的应考虑去强化治疗 。
最后，张医生想提醒朋友们，对老人血糖的管理，要注意人文关怀，我们要从老人的角度去思考我们的医疗行为。我们小时候最烦的就是老师和家长对我们说的话就是：我都是为你好。这句话同样适用于我们对父母血糖的管理，不要总是认为自己是为老人好，就可以不考虑他们的感受。儿女对父母的爱应该是：我在乎你，同时，我还在乎你的感受。仔细想一想，一个闷闷不乐的老年人，怎么可能管理好自己的血糖
总的来说，老年糖尿病的评估和治疗要比年轻人复杂的多，涉及方方面面的因素，需要全面慎重考虑治疗获益与风险，既要避免因过度强调治疗安全性问题，而放松对老年糖尿病的血糖管理，又要避免过度治疗可能出现的问题，及带给患病老人的负担。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。