作者：郭丽娜
晋中一院营养科主治临床营养师， 首批注册营养师，山西省慢病营养委员会常委 ，《中国临床营养网》签约营养师。
擅长： 孕产妇营养指导及大众科普。
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在一部改编自余华的小说《活着》的电影中，一位被关在牛棚里长期挨饿的老大夫，因给凤霞接生有了一次饱餐的机会，一口气吃了七个馒头，最后被撑死了。 我们看到的表象是老大夫因吃太多而撑死了，但却忽略了“长期挨饿”这一导致撑死的关键因素之一，提醒了我们，对于长期进食不足、营养不良的人来说，营养支持一定不能操之过急，谨防再喂养综合征的发生。
（图片来自： 微信公众平台公共图片库）
2020年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布了再喂养综合征（Refeeding Syndrome、RFS）的最新定义，即在长期饥饿后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）所引起的、与代谢异常相关的一组表现。
再喂养综合征发生的主要原因是，机体在长时间饥饿或营养不良时，是处于分解代谢状态，体内的电解质、维生素贮备耗竭，当重新摄入营养物质，尤其是短时间内输注大量葡萄糖溶液后，机体内的血糖浓度升高，胰岛素大量分泌，合成代谢迅速增强，钾、镁、磷和维生素B1的血清浓度出现了明显的下降，因此产生了水、电解质失衡（如低磷血症、低镁血症、低钾血症、水钠潴留等）、葡萄糖耐受性下降、维生素（B1）缺乏等，进而导致充血性心力衰竭、周围水肿、呼吸衰竭等病证的发生，其中低磷血症是再喂养综合征的标志，通常是在营养治疗后1周内发生。
易发生再喂养综合征的人群有：
1. 长期禁食、肿瘤终末期、神经性厌食、老年抑郁等营养物质摄入减少的人群。
2. 炎性肠病、减重手术后、肾衰竭等营养物质吸收障碍的人群。
3. 有腹部手术和结核等营养物质消耗增多疾病的人群。
4. 长期呕吐、腹泻，胃肠减压，过快过多摄入能量的人群等。
如何预防再喂养综合征的发生呢？
划分等级：
低风险等级：包含1个低风险因素；
高风险等级：指包含两个低风险因素或一个高风险因素；
极高风险等级：指包含一个极高风险因素。
按照风险等级进行预防：
1
能量管理：
营养治疗从低热量目标开始，个体化循序渐进补能量。
（1）低风险人群：
第1~3天：15~25 kcal/(kg∙d)；
第4天：30 kcal/(kg∙d)；
第5~10天：全部目标热量。
（2）高风险人群：
第1~3天：10~15 kcal/(kg∙d)；
第4~5天：15~25 kcal/(kg∙d)；
第6天：25~30 kcal/(kg∙d)；
第7~10天：全部目标热量。
（3）极高风险人群：
第1~3天：5~10 kcal/(kg∙d)；
第4~6天：10~20 kcal/(kg∙d)；
第7~9天：20~30 kcal/(kg∙d)；
第10天：全部目标热量。
2
蛋白质的管理：
开始较低剂量≤0.8 g/(kg∙d)，并将蛋白质剂量逐步提高到蛋白质目标量≥1.2g/(kg∙d) 。
3
硫胺素的管理：
（1）低风险和高风险人群：
第1~3天：补充维生素B1 200~300 mg。
（2）极高风险人群：
第1~5天：补充维生素B1 200~300 mg。
注意事项：至少在营养治疗开始前30 min补充维生素B1 。
4
血清磷的管理：
（1）轻度缺乏（0.6~0.8 mmol/L)：
每日口服或肠内营养治疗补充1 g磷酸盐。
（2）中度缺乏（0.3~0.6 mmol/L）：
①每日口服或肠内营养补充磷酸盐1 g。
②或通过外周静脉补充，6h内摄入0.08 mmol/kg磷酸盐，输液后6~12 h复查血清磷酸盐浓度，必要时可检查多次。24 h内最多摄入50 mmol/L磷酸盐。
③每天检查血清磷酸盐水平，当血清磷酸盐水平>0.8 mmol/L时，停止输注。
（3）重度缺乏（< 0.3 mmol/L）：
①通过外周静脉补充，6h内摄入0.16 mmol/kg磷酸盐，症状严重的病人可将剂量增加到0.24 mmol/kg。
②输液后6~12 h内复查血清磷酸盐浓度，必要时可检查多次。24 h内最多摄入50 mmol/L磷酸盐。重度低磷血症伴再喂养综合征的病人可以在6~12h内静脉注射 50 mmol磷酸盐。
③每日检查血清磷酸盐水平，当血清磷酸盐水平> 0.8 mmol/L时，停止输注。
5
血清钾的管理：
（1）轻度缺乏（3.0~3.5mmol/L）：肠内或外周静脉途径补充20 mmol钾离子。
（2）中度缺乏（2.5~3.0mmol/L）：
①肠内或外周静脉途径补充20~40 mmol钾离子。
②输注8h后检查血清钾离子水平。如果血清钾未校正到正常水平，则再补充20 mmol钾离子。
③末次给药4h后检查血清钾水平，必要时可重复步骤2，直至血清钾离子恢复到正常水平 。
（3）重度缺乏（< 2.5 mmol/L）：
①如果病人不能通过肠内途径补充钾或有严重的低钾血症，则需要通过外周静脉补充40 mmol钾离子。
②输注8 h后检查血清钾。如果血清钾未校正到正常水平，可重复步骤1，直至将血清钾纠正到正常水平。严重情况下，可补充80 mmol钾离子。
注意事项：如果血清钾离子<3.3 mmol/L，应检查血清镁水平。
6
血清镁的管理：
（1）轻度缺乏（0.5~0.7mmol/L）：
通过肠内或外周静脉途径每日补充20~24mmol镁离子；分次给药以减少腹泻，持续至少5d。
（2）中度或重度缺乏（<0.5 mmol/L）：
①可通过外周静脉每日补充10 mL50%硫酸镁注射液（5g/10mL），用500 mL 0.9%NaCl稀释后缓慢输注，持续3至5d。
②可配合肠内补充镁离子以维持正常血清镁水平。
③静脉注射镁离子后6~8h内检查血清镁水平。
④每日镁的摄入量不应超过40 mmol。
7
血清钠的管理：
（1）低风险人群：不限制钠的摄入。
（2）高风险人群：营养治疗的第1~7天，钠摄入<1 mmol/(kg∙d) 。
（3）极高风险人群：营养治疗的第1~10天，钠摄入<1 mmol/(kg∙d)。
8
血清铁的管理：
即使病人有铁缺乏，在最初的7d内不使用铁剂。
9
体液的管理：
（1）低风险人群：不限制液体摄入量；
（2）高风险人群：第1~3天：25~30mL/(kg∙d)；
（3）极高风险人群：第1~3天：20~25mL/(kg∙d)，第4~6天：25~30 mL/(kg∙d)。
综上所述，再喂养综合征的预防就是：
先少后多、先慢后快、先盐后糖、观察离子、逐步过渡。
谨慎合理地限制再喂养早期阶段提供的热量和液体总量，避免过快增加每日热量摄入，以及在最初数周内对患者进行密切监测。
欲速则不达！