李艳 姚文龙 邱瑾 万里 罗爱林
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科、老年麻醉与围术期脑健康湖北省重点实验室、武汉市老年麻醉临床医学研究中心，武汉 430030
国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(10):1062-1067 .
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240125‑01134
基金项目
国家重点研发计划（2020YFC2009002）
CASE DISCUSSION
【病例析评】
舌扁桃体是环绕咽部最大的淋巴组织，位于舌根部，呈颗粒状或椭圆形突起（图1）。因急性炎症反复发作转为慢性炎症，舌扁桃体发生代偿性肥大，即为舌扁桃体肥大（lingual tonsil hypertrophy, LTH）。目前LTH的病因尚不明确。在成年人中LTH发病率约为2%，胃食管反流、过敏性鼻炎、淋菌性咽炎、吸烟、肥胖等是LTH的可能风险因素。在伴或不伴有阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，LTH的发病率差异没有统计学意义。在儿童中，舌扁桃体通常厚度<5 mm，儿童LTH可能与切除其他扁桃体组织、反流和肥胖有关。将内镜尖端放置在软腭边缘，根据内镜下淋巴滤泡填充视野的严重程度，可将儿童LTH分为4个等级：1级，无或少量滤泡；2级，轻度，滤泡填充<50%；3级，中度，滤泡遮挡>50%；4级，重度，无法看到会厌。LTH患者以轻症居多，常无自觉症状或仅咽痛，严重时可有发声改变甚至上呼吸道阻塞。LTH患者因病变解剖位置较深，症状无特异性，临床上易漏诊。由于常规的气道评估难以发现，易被忽视。LTH是导致未预料困难气道的原因之一，目前国内相关文献报道极少。我们回顾分析2例LTH患者气道管理的注意事项及风险，为临床上处理LTH引起的困难气道提供参考，现将病例报道如下。
1 病例描述
1.1 病例1
患者女，28岁，因“夜间睡眠时打鼾2月，伴张口呼吸”入院，无夜间憋醒，入院诊断为鼾症、LTH，拟于全麻下行腭咽成形术。术前电子喉镜见两侧扁桃体下极、舌根、会厌舌面淋巴样组织增生（图2）。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查见声门上方不完全梗阻（图3）。心电图、胸部X线片及实验室检查未见明显异常。患者身高170 cm，体重68 kg，头颈活动度正常，张口度3横指，甲颏距离6.5 cm，入手术室血压120 mmHg/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率90 次/min，脉搏血氧饱和度99%。因患者拒绝清醒气管插管及气管切开，备环甲膜穿刺包、困难气道车及肌松拮抗剂，充分预给氧后，静脉给予丙泊酚（生产批号：SK376，Corden Pharma公司，意大利）120 mg，患者意识消失后，面罩通气正常。依次静脉注射舒芬太尼（生产批号：AB40201121，宜昌人福药业有限责任公司）25 μg、罗库溴铵（生产批号：20220602‑2，南京恒道医药科技股份有限公司）60 mg，1 min后患者出现通气压力增加，没有呼气末CO2波形，提示面罩通气困难，可能发生紧急气道。紧急采用Airtraq视频喉镜暴露声门，会厌及声门不可见；置入3#喉罩，通气无法改善。采用双人四手面罩加压给氧，给予布瑞亭（生产批号：A102323，Patheon Manufacturing Services公司，美国）200 mg、纳洛酮（生产批号：2201051，北京华素制药股份有限公司）0.5 mg拮抗，3 min后患者自主呼吸恢复，尝试纤维支气管镜引导经鼻气管插管，一次成功。置入加强型气管导管（ID 6.0 mm），经检查呼气末CO2、纤维支气管镜双重确认插管成功后，采用七氟醚（生产批号：22052231，上海恒瑞医药有限公司）吸入诱导，待患者自主呼吸消失后，静脉注射苯磺顺阿曲库铵（生产批号：220428XA，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.1 mg/kg，持续泵注瑞芬太尼（生产批号：AC4020291，宜昌人福药业有限责任公司）0.10~0.15 μg·kg−1·min−1维持麻醉。术毕患者顺利拔管，安返病房。
1.2 病例2
患者女，52岁，因“肺肿物”，拟行胸腔镜下肺部分切除术。术前CT提示：右肺上叶数个小结节，最大直径8 mm。心电图及实验室检查未见明显异常。患者身高165 cm，体重60 kg，头颈活动度正常，张口度3横指，甲颏距离6.5 cm，Mallampati气道分级Ⅱ级，入手术室血压115 mmHg/68 mmHg，心率82 次/min，脉搏血氧饱和度100%。充分预给氧后，依次静脉注射舒芬太尼30 μg、苯磺顺阿曲库铵12 mg、依托咪酯（生产批号：NYT22D03，江苏恩华药业股份有限公司）18 mg，面罩通气正常，3 min后经口置入可视喉镜（型号：TD‑C‑IV，浙江优亿医疗器械有限公司），于患者咽部见大量滤泡，无法辨别会厌（图4），尝试置入单腔气管导管失败，喉罩通气至患者苏醒。清醒状态下进一步电子喉镜检查见舌扁桃体明显增生（图5）。患者转入耳鼻喉科，于清醒状态下行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，顺利置入加强型气管导管（ID 6.0 mm），插管深度25 cm，全麻下行会厌病损切除术，术毕患者顺利拔管，安返病房。1个月后择期行胸腔镜下肺部分切除术，常规麻醉诱导并置入双腔气管导管。
2 分析与讨论
2.1 病例回顾
LTH患者因增生的淋巴组织聚集舌根部、环绕上呼吸道入口，麻醉诱导后，轻者可能仅淋巴滤泡遮挡视野，重者可能声门显露困难、气管插管困难，严重的可能面罩通气困难，出现紧急气道。同时，增生的舌扁桃体脆弱易损伤，其由舌动脉分出的舌背支供血，血供丰富，易出血，增加了气道管理的风险。病例1为面罩通气困难，出现紧急气道，立即拮抗诱导药物，行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，从增生的淋巴组织后方顺利通过，最终插管成功。病例2为声门显露困难，可以面罩通气，在使用Macintosh类型可视喉镜尝试插管过程中有少量出血，因及时放弃尝试，未造成进一步损伤。LTH患者麻醉诱导后出现困难气道，如何抉择下一步方案，值得进一步深思。
2.2 文献回顾
一些学者曾报道LTH患者未预料的困难气道，检索LTH相关文献，PubMed共215篇，中国知网共48篇，其中与麻醉和（或）困难气道相关的文献，PubMed 35篇（病例报道30篇、研究报告2篇、信件3篇），中国知网0篇。结合既往经验和我们的病例，总结这类患者引起的困难气道特点如下：
（1） LTH患者的困难气道常不可预料。LTH患者常无自觉症状或仅咽痛，临床上易漏诊。无法通过常规气道评估识别LTH患者的困难气道（包括张口度、Mallampati气道分级、甲颏间距、颈椎活动度等，甚至面罩通气检查）。几乎所有文献均提到LTH患者术前常规气道评估基本正常，无法提前识别困难气道，本文中病例2也属于未预料的困难气道。在未诊断出LTH的情况下诱导麻醉可能遭遇困难气道，其后果从轻微的气道损伤到死亡均有可能。
（2） LTH患者大量增生的淋巴滤泡阻碍插管路径，影响辨别声门结构，导致声门显露困难。一些研究报道了LTH患者声门显露困难仍成功困难气管插管的案例。通过GlideScope可视喉镜改善喉镜显露分级，借助Frova插管导入器，Miller型直喉镜片，或经插管喉罩引导气管插管，选择合适的插管工具改善声门显露是成功插管的关键。但也有一些研究报道了无论何种插管工具均无法改善声门显露的情况，即“能通气，不能插管”。一些研究提到患者喉镜显露分级Ⅳ级，尝试气管插管失败，喉罩通气至唤醒患者。文献报道1例未识别的LTH患者，麻醉诱导后“能通气，不能插管”，随着尝试插管次数增多及面罩加压给氧时间增加，患者声门水肿并胃内积气，脉搏血氧饱和度下降，使用双管喉罩通气，同时进行胃内吸引，成功气道复苏。本文中病例2在评估气道条件无法置入双腔气管导管后，尝试置入单腔气管导管并失败，喉罩通气至患者安全苏醒。但也有研究认为在舌周梗阻和出血时使用喉罩存在风险。由于喉罩置入的盲探性，放置喉罩可能会推动多余的舌扁桃体软组织阻塞声门或引起更多的出血，导致通气情况恶化。Davies等曾报道1例LTH患者多次移除喉罩尝试气管插管并失败，待苏醒拔除喉罩后，出现完全气道阻塞，紧急行环甲膜切开术。一例19岁LTH患者在全麻下拔除多生牙，麻醉诱导后顺利置入喉罩并保留自主呼吸，20 min后出现漏气，随后患者喉痉挛，停止自主呼吸，脉搏血氧饱和度下降，移除喉罩发现出血，给予琥珀胆碱并尝试气管插管失败，面罩通气至患者苏醒。因此，置入喉罩可能只是暂时或部分解决气道问题。LTH患者“能通气，不能插管”时，是否选择置入喉罩或尝试经喉罩插管，需权衡利弊。
（3） LTH患者可能发生面罩通气困难，出现紧急气道。使用肌松剂可导致上呼吸道失去肌肉支持，舌头和会厌因重力而下垂，使LTH患者发展为“不能通气，不能插管”的情况，甚至导致患者死亡。有文献报道了1例心搏骤停患者在循环恢复后因LTH出现“不能通气，不能插管”的情况，最终患者死亡。一些研究报道了完全性上呼吸道梗阻无法面罩通气时，立即尝试气管插管并成功的案例。病例1即为面罩通气困难，此时预给氧刚结束，脉搏血氧饱和度维持在100%，立即拮抗诱导药，选择纤维支气管镜引导经鼻气管插管并成功。美国麻醉医师协会建议“不能插管，不能通气”的情况下可以使用喉罩。随着可视化技术的不断发展，可供选择的气道工具也在不断更新，及时选择合适的工具进行气道保护是解决面罩通气困难的策略之一。
（4） 舌扁桃体无包膜，插管时易损伤出血。一些研究提到尝试插管过程中出血。在遭遇LTH导致的未预料困难气道后，是否需要以及如何尝试插管值得深思，美国麻醉医师协会建议尝试气管插管操作次数小于3+1次，但LTH患者可能不适合。在常规麻醉操作中，弯曲的Macintosh类型镜片常用于气管插管，但镜片的尖端置入舌根，在LTH患者中压迫会厌上方的组织，不可避免地导致出血。Miller类型直喉镜片避免接触舌扁桃体，提供了更好的声门入口视野。但当完全无法辨别声门结构时，Miller类型直喉镜片也并非一定会插管成功。可视纤维软镜系列更适合LTH患者。本文中病例最终均为纤维支气管镜引导经鼻气管插管成功。
（5） LTH患者清醒气管插管也可能存在困难。一些病例及本文中病例都是在患者清醒后通过纤维支气管镜引导成功气管插管，但LTH患者清醒气管插管依然存在困难。有研究报道LTH患者清醒状态下行纤维支气管镜引导经鼻气管插管，纤维支气管镜可以置入气道，但气管导管尖端与纤维支气管镜头端之间未紧密连接，肥大的舌扁桃体结构阻碍气管导管置入气道，使用一种与纤维支气管镜头端更紧密贴合的柔头微创气管导管成功解决这一问题。有研究报道了1例Klippel‑Feil综合征合并LTH的患儿，保留自主呼吸下，行纤维支气管镜引导气管插管及插管喉罩引导气管插管，均发生气管插管困难，利用多平面重建技术获取全面的影像学信息再行纤维支气管镜引导经鼻气管插管成功。
（6） 舌扁桃体位置特殊，不易暴露，手术切除后易引发多种严重并发症。舌扁桃体和声门上喉部有相通的淋巴引流，受创后还可引起喉部水肿，并连续扩散至会厌。因此，LTH患者行舌扁桃体切除术后，拔管期间需警惕水肿及出血风险。一些研究报道了舌扁桃体切除术后的拔管延迟。Tokumine等报道了1例11岁的LTH患儿在纤维支气管镜引导清醒气管插管过程中及舌扁桃体切除术后发生无法控制的出血，二次手术止血无法辨别明确的出血点，带管2 d后拔除气管导管。Nakazawa等在舌扁桃体切除术后7 d水肿消退后拔管。Arrica和Crawford报道了1例术后带管21 d的拔管延迟，原因包括上呼吸道梗阻、下呼吸道并发症等。Conache等报道了LTH患者行气管切开术保护气道并切除舌扁桃体后使用喉罩支撑上呼吸道，避免气管切开造口关闭后出现气道阻塞的案例。
（7） Ovassapian等回顾性分析了33例经直接喉镜插管失败的患者资料，进行气道检查，确定插管失败的原因，33例患者唯一的共同发现是LTH。LTH患者病情随淋巴滤泡不断增生而加重，有全麻手术气管插管史不能排除困难气道风险。鉴于淋巴样细胞进一步生长和（或）水肿的可能性，以往成功的插管并不排除随后的困难。在儿童中，更常见的是腭扁桃体增生而不是舌扁桃体，但当腭扁桃体切除后，这种情况会改变，舌扁桃体可能出现代偿性增生。LTH患者的困难气道预测可以通过超声、可视软镜、头颈部X线侧位片和基于CT、MRI的3D重建技术等来实现。有研究对300例计划全麻插管的患者进行了间接喉镜检查，对比麻醉诱导后的直接喉镜检查结果，认为间接喉镜也可诊断咽部异常，预测困难气道。及时识别可疑LTH患者，提前预测困难气道，值得临床医师共同关注。
2.3 总 结
LTH是导致未预料困难气道的原因之一，应引起临床重视。肥大的舌扁桃体可导致声门显露困难，若处理不当，反复操作可引起损伤出血及水肿。严重的LTH患者可发生面罩通气困难，出现灾难性的紧急气道。确诊LTH患者应优先考虑纤维支气管镜引导下的清醒气管插管。