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抑酸治疗是急性胃黏膜病变出血的基础，那么PPI究竟该如何用？
急性胃黏膜病变（AGML）是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化[1]。
我国AGML居上消化道出血病因第3位，且近年来呈明显上升趋势，占上消化道出血患者的比例由7.7％增长至13.7％。面对此类疾病，诊治方案应该如何制定？让我们从《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》[1]，用本篇文章为您解读疑惑。
先评估后治疗，识别高风险患者
在治疗AGML前，需要先根据患者的病情严重程度和是否具有死亡风险进行危险分层[1]，危险性AGML和非危险性AGML患者诊治方案具有一定差异。
危险性AGML患者[1]，为伴有高危基础疾病、严重消化道出血或穿孔风险的患者，其中包括止凝血机制异常、出血后不易止血的患者。其中高危基础疾病包括：止凝血机制异常，例如如接受阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛双抗治疗、患有血液系统疾病的患者等；合并糖尿病、呼吸衰竭、吸入性肺炎、肠梗阻、严重烧伤或感染、脓毒症、休克的患者；酗酒者；大剂量使用激素者等。
此外，可以参考急诊生理学基础评分系统（急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ、简化急性生理评分、快速急性生理评分、快速急诊内科评分；感染、昏迷等基础评分系统（急诊感染病死率、格拉斯哥昏迷评分）评估患者是否存在高危基础疾病。
对于上消化道出血严重程度的判定，可以通过测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间等体格检查，估计失血量判断患者的血流动力学状态是否稳定，出血严重程度如何。由于危险性AGML患者器官功能可能同时受累，需进行包括心、脑、肾在内的等重要器官评估。
对于确诊患者，需要给与五方面积极治疗：①紧急气道、呼吸、循环评估及处理（吸氧、监护、建立静脉通路）；②控制或去除诱因；③器官功能支持；④胃黏膜病变治疗；⑤胃黏膜保护。
非危险性AGML患者[1]。不具以上危险因素的患者，治疗主要从三方面入手：①控制或去除诱因；②胃黏膜病变治疗；③胃黏膜保护。
面对胃黏膜病变：抑酸治疗是基础
可以发现，无论是危险性还是非危险性AGML患者，诊治方案都离不开胃黏膜病变治疗，而《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》[1]特别指出，抑酸治疗为治疗AGML患者的基础，通过抑酸剂迅速控制并减少胃酸的分泌，可以明显降低胃酸对黏膜的进一步损害作用。此外，可以通过抗酸药物的使用而达到提高胃内pH值，保护局部损伤黏膜，减少胃酸对胃黏膜的损害。迅速提高胃内pH值，使pH值≥６，可以促进血小板的聚集和血栓的溶解，创造胃内止血的必要条件[1]。
不同药物作用概述。目前临床常用的抑酸治疗药物包括抑酸剂和抗酸药。抑酸剂主要有质子泵抑制剂（PPI）和组胺受体阻滞剂（H2RA）。
抗酸药主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可口服或从胃管内注入。
生长抑素及生长抑素类似物在减少局部出血位置血流的同时通过抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，可与PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。
PPI怎么选怎么用？具体PPI选择方面，建议危重症患者经验性使用PPI，以防止AGML病情进展。由于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药患者较多，建议选用药物相互作用风险小的PPI。具体应用时间方面，《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》[1]也有明确推荐：
●内镜检查前用。对于危险性AGML患者，内镜检查前静脉使用PPI可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例。
●内镜检查后用。有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI治疗。出血停止后应继续应用抑酸药物，直至溃疡愈合。
●预防性应用。对于具有高危因素的，或者伴有一定消化道症状的患者，尽管未能得到胃镜检查的诊断支持，也应考虑AGML发生的可能性，建议早期给予常规预防性抑酸治疗。胃内pH值＞４是预防AGML的目标pH值。PPI抑酸作用强，副作用少，作为治疗的首选。一项随机、双盲、平行组对照的临床3期研究[2]，纳入中国27个中心343例危重患者，所有患者均使用机械通气并包含至少一项应激性溃疡高危因素，随机分为艾司奥美拉唑组和西咪替丁组，分别给予艾司奥美拉唑40mg bid或西咪替丁首剂300mg+50mg/h输注。埃索美拉唑组2.7%和西咪替丁组4.6%的患者上消化道明显出血，证实了艾司奥美拉唑相较西咪替丁的非劣效预防作用（图）。还有一项研究，比较了法莫替丁和泮托拉唑的疗效。该研究共纳入82例急性脑血管病伴AGML患者，分别给予泮托拉唑或法莫替丁治疗10天，结果显示泮托拉唑在止血时间、症状改善和住院时间方面均优于法莫替丁[3]。需要注意的，H2RA由于不能抑制迷走神经促胃酸分泌，在神经外科或头部外伤患者的胃酸抑制治疗上有局限性，且在肾功能不全患者中代谢明显下降，需调整剂量，因此推荐作为预防AGML的备选药物[1]。
图 艾司奥美拉唑预防重症患者应激性溃疡出血的有效性
综合以上内容可以发现，抑酸治疗为治疗急性胃黏膜病变出血的基础。无论危险性还是非危险性AGML患者，都应选择药物相互作用风险小的PPI，根据病情需要在病程中、内镜检查前后使用。对于AGML高风险患者，或伴有消化道症状可能存在AGML的患者，也推荐预防使用PPI，以降低疾病风险。
审批编号：CN-145575 有效期：2025-10-22
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参考文献：
[1].中国医师协会急诊医师分会. 中国急性胃黏膜病变急诊专家共识. 中国急救医学, 2015, 35(9): 769-775.
[2].Lou W, et al. Curr Med Res Opin. 2018, 34(8)1449-1455.
[3].王柳毅,吴瑞,师媛.泮托拉唑治疗急性脑血管病伴应激性胃黏膜病变的临床效果[J].临床医学研究与实践,2020,5(29):37-39.
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