是疾病还是意外所致？
清洁工上班身亡理赔被拒
法院这样判...
路面清洁工在工作中意外摔倒，经抢救无效身亡，其所在建筑劳务公司先行赔付后再向保险公司追偿理赔被拒，建筑劳务公司遂将保险公司诉至法院，要求保险公司赔偿工亡赔偿金、丧葬费、住宿费等各项费用。近期，成都市青羊区人民法院对此案进行了公开开庭审理，最终又是如何判定？请看今日“青法案例”。
{案情回顾}
2023年，何某入职四川某建筑服务公司从事工程清扫路面工作，该公司为其投保了雇主责任保险：死亡赔偿限额100万元，伤残赔偿限额100万元，医疗赔偿限额10万元。
2023年6月1日，何某在开展清扫工作时意外摔倒，经医院抢救无效身亡。事故发生后该公司向某保险公司成都分公司报案追偿遭到拒赔。
保险公司主张，保险为意外伤害保险，保险责任是承保被保险人遭受意外伤害，因此致残或者死亡。何某系心脑血管疾病死亡，并非遭受意外伤害，不属于保险责任，因此不应承担保险责任。
{法院审理}
法院经审理认为，即使何某自身患有心血管疾病，但如果没有摔倒撞击的外力参与并不必然导致其死亡的结果。综合何某的事故地点和事故发生时间，应当认为何某在工作履职期间摔倒后引发的死亡后果，属于意外事故，该事故属于《某财产保险股份有限公司平安建筑工程团意意外伤害保险条款》的承保范围，某财保成都支公司应当按照约定进行理赔。青羊法院判决某保险公司成都分公司向该建筑劳务公司支付100万元，进入二审后双方调解，最终保险公司赔付原告80万元。
{法官说法}
意外险以被保险人发生合同约定范围内的意外伤害作为理赔前提，但如果被保险人是因为疾病导致损害，保险公司不负赔偿责任。而在现实生活中，有的被保险人突然死亡的具体原因难以确定，无法准确认定死因是突发疾病还是意外伤害致死。在此情况下，人民法院可以根据具体情形，酌定保险公司支付部分保险金。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
雇主责任险作为一种有效转移风险的财产险，近年得到很多用人单位青睐，该保险合理转移雇主对受伤员工的赔偿责任，将赔偿金额的不确定性转化为小额但稳定的保费支出。避免较大的经济责任给用人单位特别是小微企业带来的沉重负担，保障了企业合法权益的同时，也有利于协调了雇佣关系，有效维护企业的稳定经营。
随着购买雇主责任险的用人单位越来越多，近年来雇主责任险案件数量也呈现上升态势。
对此，法官提示如下：
首先，从保险公司角度，保险公司应当优化工作流程，在承保时对免责条款进行详细说明，并根据险种特点对易发生拒赔情况的免责条款着重介绍，充分尽到提示说明义务。此外，保险公司也应当积极承担社会责任，对于符合理赔条件的，保险人应尽可能及时予以赔偿，尤其是事实争议不大或者保险公司自身存在告知说明不到位的理赔纠纷，保险公司应当与被保险人充分沟通、友好协商，从而避免进入诉讼程序，减轻各方主体的负担。
其次，从用人单位角度，用人单位应当充分了解工伤保险、雇主责任险、团体意外险等险种的异同，选择最适合自身情况的保险类型。在投保过程中，用人单位应详细阅读保险条款，明确各自的权利与义务，深入了解保险保障的范围及免责条款，如实向保险人告知经营情况。保险事故发生后，用人单位应第一时间向保险公司报险，妥善保留相关证据，依法向员工支付赔偿款后及时向保险公司提交理赔申请。因雇主责任险的被保险人是用人单位，用人单位应当在责任范围内先向员工支付赔偿，避免出现推诿、扯皮、不作为等怠于向员工承担赔偿责任，或者怠于向保险公司申请理赔的情况。为减少理赔纠纷，用人单位在日常用工过程中应严格遵守劳动法等相关法律法规，规范用工行为。
最后，从雇员角度，一般来说，雇主责任险应当先由用人单位向员工支付赔偿款，再由保险公司向用人单位支付理赔款。然而，当出现用人单位怠于向保险公司请求赔偿的情况时，在雇主责任险保险合同雇员名单中的员工可依据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，直接向保险公司请求赔偿。员工直接向保险公司主张权利以用人单位对员工应负的赔偿责任确定为前提，员工应注意收集和保留与确定赔偿责任、证明用人单位怠于请求赔偿等事实有关的证据和材料，与保险公司沟通协商或者通过诉讼方式维护自身合法权益。
供稿丨金融法庭李琳、代鑫
编辑丨高启陈
一审丨李典佶
二审丨雷晓玲
三审丨袁 艺