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真实病因被忽略了4年

42岁女性，从农村来的，衣着朴素。

癫痫反复发作，当地医生束手无策

患者没有经过急诊，直接入院，入住神经内科。患者是神经内科陈医师的远房亲戚。

听说患者是癫痫，反反复复发作，当地医生束手无策，只有往上级医院转诊。

发病多少年了，我问她。

断断续续差不多有4-5年了，患者回答。她坐在床沿上，精神不大好，黑眼圈很厚，估计没休息好。

经常是突然就倒地了，啥也不知道，送去卫生院处理了才慢慢好起来，患者老公接着说。

我们村里把这个病叫做羊角疯……她说到这里，神色感伤，不愿意继续说下去。

对，我们把这个病叫癫痫。羊角疯太难听了，我说。安慰她，不要在意其他人的看法，中国很多人都有癫痫，只要控制好，都活得好好的。

还记得第一次发病是什么情况吗，我进一步问。

她想也没想，说当然记得，印象太深刻。说完后把头望向她老公，接着说，当时我们一家子在田里干活，干着干着，我就不知道了，等我醒来的时候，已经躺在卫生院了。家里人哭的稀里哗啦的，都以为我不行了。说到这里，她们夫妻俩不由自主对视微微一笑。

生活虽然不完美，但此刻大家健在，已经很幸福。这是我当时的感想。

我望着他老公，问当时你在不在场。

在啊，当时她就在我旁边咕咚一声倒了下去，我吓坏了，赶紧把她从泥地里捞起来，抱去卫生所，医生用了药才慢慢醒过来。

当时你老婆有没有四肢抽筋（抽搐）、口吐白沫这些表现。我问。

他稍微回忆了一下，说口吐白沫是没有的，但手脚的确有抽筋。而且最近几次发作，手脚抽的比较厉害。

有没有两个眼睛往上翻，露出白眼珠子那样。我再问。

没有，她是晕过去了，眼睛没睁开。他回答地很笃定。

症状不典型，真的是癫痫吗？

我有点疑惑，典型的癫痫发作应该是这样的：患者突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛，常伴尖叫、面色青紫、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大，持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。

我不是神经内科专科医生，我也没见过太多癫痫发作的患者，但眼前这个患者跟我见到过的为数不多的几个癫痫患者不大一样。

她很安静，发作后没有那种口吐白沫、翻白眼的表现。但我也知道，疾病都是千变万化的，患者不可能按照教科书来生病。

再说，癫痫的类型也是非常多的，不同患者症状不一样也无可厚非。

送去医院后，医生做了什么处理知道么？我问他们。一般情况下，患者是不知道医生用了什么药的，但我还是要多问两句。

听说是推安定针，他老公马上回答。

有效果么，我问。

有的，推了之后，手脚就不抽了，安静睡了好一阵子，才慢慢醒过来。

这样的事情发生过多少次了，这几年来。我问。

每年都有好几次，患者自己说，今年来发作更频繁一些了，差不多1个多月就会有一次。看得出她很懊恼。

除了你们当地卫生所，还去过哪里看？我问。我要多了解一些情况，方便记载病例。

还去过县医院，还做了头颅MRI，医生说没看到什么异常。给开了些药。他老公说，说完后从包里噼里啪啦掏出一袋子，装着很多药盒，递给我看，有地西泮片（安定），苯巴比妥片等。都是治疗癫痫类用药。

吃这些药效果怎么样，我问。

一般般，还是会有发作。他老公望着我说，所以我们才想过来找陈医生看。

陈医生是神经内科主治医师，也是当时我的上级医生。这件事过去几年了，我记忆犹新。

头颅MR正常，基本可以排除一些颅脑肿瘤、血管病变引起的意识丧失，曾经见过几个颅内肿瘤的患者，也是有癫痫发作，但那都是肿瘤或者脑出血后继发的癫痫，眼前这个患者，则是原发的癫痫，所谓的原发，差不多就是病因不明的意思。

病因不明，不代表没有病因，只不过现有的手段没办法勘测清楚而已。

再问了几个问题后，我就结束了第一次病史询问。我给她的初步诊断就是癫痫，诊断应该是明确的，我暗自嘀咕。关键是怎么样治疗，患者用了这几个药物效果都不好，估计得想法子调整治疗了。

血糖这么低！难道“元凶”是？

我电话跟陈医生汇报了情况，说患者一般情况还好。她说她下午回来再看患者。

我下午再来到科室时，陈医生已经在处理患者了，我看她忙的不可开交，问她是不是有新收患者。

她说没有，只不过我那亲戚刚刚又癫痫发作了。

处理了吗，我问。

给推了一支安定，效果不是很好。陈医生皱着眉头说。我们俩快步走到患者床旁。她四肢还间断有抽，但不是很剧烈。意识丧失了，的确没有双眼上翻，没有口吐白沫。

她老公站在一旁，有点紧张，但不是太紧张。也许他也熟悉了这些场景。

再推10mg安定，陈医生吩咐护士。同时还用了丙戊酸钠等等药物。

患者此时接上了心电监护，看生命体征还是稳定的。推注安定，最怕的不良反应就是抑制了呼吸，导致患者呼吸暂停。

扎手指了没有。陈医生突然问了护士一句。

护士抬起头，说血糖还没查。

陈医生性子有点急，说那赶紧先扎个手指量个血糖。

陈医生想的是很周到的，任何时刻，患者昏迷都要排除低血糖可能。尤其是有糖尿病的患者，更加不可忽视低血糖的发生率。虽然眼前这个患者我们诊断了癫痫，但不排除有低血糖的存在。

而且排除低血糖是非常迅速的，床旁扎个手指，几秒钟就能出结果。

护士接收到口头医嘱后，迅速给患者量了个血糖。

我和陈医生站在床尾，静静地等待。

血糖出来了，护士一看，惊讶到嘴巴也合拢不上了，1.8mmol/L，好低！

我一脸汗。难道是低血糖导致的抽搐？

陈医生听到这个血糖后，马上让护士静脉推注40ml高糖（50%葡萄糖注射液）。然后问患者老公，今天吃中午饭了没有。

患者老公听到说血糖那么低，也是很惊讶，说吃了，而且胃口还不错，吃了两碗米饭，还有一个鸡腿。

我一听，更加愕然，隐隐觉得不妥。如果患者真的是低血糖发作导致的昏迷、四肢抽搐，那么我们推注安定针当然不会有效果。

有效果才奇怪！

陈医生冷静沉着，说王阿姨目前这个状况，得好好观察观察，刚刚昏迷、抽搐，可能是跟低血糖有关，当然也不排除是癫痫发作后导致的低血糖，但还是考虑先有低血糖，后有昏迷抽搐。

患者老公也懵了，说奇怪啊，从来没有低血糖发作，怎么今天会有低血糖呢。

患者昏迷前有没有浑身冒冷汗、心跳加快这些表现，我问他。

按理来说，低血糖发生时，机体会努力去升高血糖，从而分泌一些刺激血糖升高的激素，这些激素会导致心跳加快，同时人会冒冷汗。

没有啊，她刚刚只是说有点累了，想睡一会，然后就睡着了，突然就抽筋了（抽搐），这种情况以前也发生过。但是以前医生一推安定，马上就不抽了。

就在我们说话期间，护士已经把高糖推入患者体内。另一个护士准备好了安定针，问陈医生要不要再推，陈医生罢罢手，说暂时不用了，观察一下再说。

很快地，患者的肢体不再抽搐了。

我的妈啊，真的是低血糖发作导致的昏迷抽搐啊！我心里冷汗直冒。

问题是，为什么患者好端端的会突然发生低血糖？

没有任何诱因，而且也刚进食完。

患者逐步稳定后，我和陈医生回到办公室。陈医生摘下口罩，说患者可能有内分泌方面的问题，导致的低血糖。

人体有哪几种激素能够升高血糖。陈医生问我，我刚来神经内科轮科，陈医生是我的上级医生。

有很多种吧，包括胰高血糖素、各种糖皮质激素、甲状腺素等等都可能升高血糖。我说。对于这块的基础知识我还是懂得的。

那降低血糖的激素呢？有几种。陈医生微笑着，继续问我。

只有一种，胰岛素。我望着她说。

那就对了，你认为患者为什么会有低血糖发生？一个这么年轻的患者，既往没有糖尿病病史，入院查的血糖也不高，糖化血红蛋白也正常，突然就发生血糖低了，我认为有两个可能。一个可能就是护士用错药了，给她用了胰岛素，导致血糖迅速降低，但这个几乎是不可能的，等下我们可以去查一下她们的治疗记录。

第二种可能，你来说。陈医生盯着我，又笑了笑。

我此时想到了一个疾病，脱口而出：胰岛素瘤？

陈医生点点头，接着说，如果患者有胰岛素瘤，那么就可能会出其不意地分泌过多的胰岛素，就能解释患者的低血糖发生。

人体唯一能降低血糖的激素是胰岛素，胰岛素是胰腺里面的胰岛β细胞分泌的，平时分泌的量很正常，但如果这里长了一个肿瘤，胰岛β细胞增多，那么分泌的胰岛素也会增多，这样就可能导致患者发生低血糖。

道理很简单。

4年多了，终于水落石出！

当天下午，我们给患者申请了急诊腹部CT检查，去做CT的时候，患者已经清醒了，虽然人有点累，但是意识清楚了。复查了血糖，9.2mmol/L。

腹部CT结果，不到半个小时就出来了。影像科医生打电话过来说，患者胰腺体尾部有一个1cmX1cm肿块。

第二天一大早，抽血查空腹胰岛素，结果显示异常升高。这也证明了患者体内的胰岛素是高于正常的。

患者很可能就是胰岛素瘤。

这个发现，是好消息，也是坏消息。

患者昨天发生的昏迷抽搐，是低血糖发作引起的。

而患者这几年来，一直有昏迷、抽搐发生，极有可能也不是先前我们考虑的癫痫，而也是低血糖发作引起来的。悲剧的是，患者一直被诊断为癫痫。

除了要忍受乡里人的指指点点以外，还要长期吃一些不起作用的药物，自家人也是提心吊胆。

好消息是，如果真的是胰岛素瘤引起，只要我们把肿瘤切掉，患者就可以痊愈。这点比真正的癫痫好太多了。一旦被诊断为癫痫，那么这辈子都要被扣上羊角疯的帽子了。

经过充分评估，请外科会诊，患者最后做了胰腺肿瘤切除术，病理显示就是胰岛细胞瘤。

终于水落石出。

术后观察患者血糖正常。胰岛素水平也是正常的。

更为关键的是，随访半年，患者再也没有癫痫发作。

可以说这个病例虽然曲折，但是结局还是让人开心的。如果患者持续得不到正确诊断，长期低血糖发作，患者大脑功能肯定会受到严重损伤。另外，如果有某一次发作得不到及时的处理，可能因为低血糖时间过长而致死。

还有一个问题，我们要解释的。

为什么早些年当地卫生所用安定能让患者抽搐迅速停止，而这次我们用安定针效果不好？

我让她老公把门诊病例带来给我看，门诊病历上赫然记载着每一次的治疗记录：安定针10mg+5%葡萄糖注射液20ml静推，尔后还有一瓶5%葡萄糖注射液250ml加些电解质。

真相大白了。

让患者停止发作的不是安定，而是葡萄糖。

偶然间在网络上看到有类似的病例，让人不得不感叹，临床工作真的是如履薄冰，战战兢兢。很有可能因为医生的一个失误，患者就会面临无妄之灾。

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文章来源：听李医生说

责任编辑：叶子

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