“现在所有的保险公司，不管重资产还是轻资产，不拥抱养老、不拥抱健康就等于没有明天。”
近日，在泰康在线2024年合作伙伴大会暨九周年司庆活动上，泰康保险集团创始人、董事长兼首席执行官陈东升这样说道。
泰康保险集团创始人、董事长兼首席执行官陈东升
泰康在线成立于2015年，以“保险+科技”、“保险+服务”为主要商业模式构建 “保险新生态”，致力于开发与医疗健康生态深度融合、与互联网生态完全贴合的保险产品。
据泰康保险集团副总裁兼泰康在线CEO李朝晖介绍，9年来，泰康在线迅速成长，到今年已经连续3年保费收入破百亿。如今，泰康在线正在积极拥抱大健康战略，依托泰康集团丰富的大健康资源，“为客户提供极致服务的健康保险产品。”
大力发展商业健康保险，现在正当其时。
“不管是从中国的医改深化，降低卫生费用个人支付比例，还是推动创新药多元支付，都需要商业健康保险发挥更大的作用。”北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生教授在大会上表示，商业健康险发展空间巨大，前景可观。而要推动商保高质量发展，一方面需要在体制机制和监管方面不断优化完善，另一方面，保险行业也应该在商业模式上不断创新，以适应市场需求。
在陈东升看来，发展商业健康险，关键在于产业积累。“健康险的本质是控费和服务，要把健康险做大，就要有强大的控费能力、一流的全健康产业链服务能力。”
商业健康保险空间巨大
窗户纸只待捅破
发展商业健康保险，是多重因素导向的必然结果，也是健康中国战略的重要体现。
朱俊生指出，降低个人卫生支出比例，减轻居民医疗费用负担，一直是中国医改的重要目标。近年来，我国个人卫生支出比例虽然不断降低，但截至2023年底，在9万多亿卫生总费用中，个人支付部分仍接近2.5万亿，占比27.3%，相比发达国家，仍有较大下降空间。
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生
另一方面，随着我国老龄化程度不断加深，居民健康需求也在持续增长，在基本医保筹资水平有限、支出增速过快，控费压力导致一部分健康需求难以被满足的情况下，发展多层次医疗保障体系就成为必然的选择。而在多层次医疗保障体系中，背靠灵活市场力量的商业保险，最有可能成为最大增量，因此在顶层设计中也被寄予厚望。
早在2016年出台的《“健康中国2030”规划纲要》，就已明确提出，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
此后，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》等重磅文件进一步强调，鼓励支持发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，发挥商业保险补充保障作用。
2022年中国居民直接医疗支出中，商保赔付只有3600亿，据朱俊生测算，如果要在未来5年把个人支付比例降低5个百分点，到2030年商保赔付额就应该达到1.8万亿，商业健康保险的发展空间显而易见。
此外，发展商业健康保险，对我国医药产业的创新升级也具有重要意义。近几年通过医保谈判，虽然有大量创新药被纳入医保目录，但仍有一部分高值创新药不在医保目录内，而商保既能为创新药械产品提供支付方，支持产业发展，又能让患者获得更好的治疗，还节省了基本医保支出，可谓多方共赢。
市场需求与政策支持兼备，加上近几年各地惠民保在产品形态的探索和对用户的培育，与会专家认为，商业健康保险的蓬勃发展，如同一层窗户纸正待被捅破。
商业健康保险高质量发展
需要政策与行业合力
围绕商业健康保险的高质量发展，与会的业界专家进行了多角度深入研讨。
专家认为，在政策层面，需要加强商保与基本医保的协同衔接，明晰商保与基本医保之间的边界，健全商保发展的体制机制，特别是要减少政策之间的冲突。
同时，保险行业也需要进行更多的探索，比如扩大服务人群，推出面向老年人群、带病体的保险产品。传统健康保险出于风险考虑，一直将老年人群和带病体等非标体排除在承保范围之外，而这些恰恰是医疗费用负担更重、投保意愿更强烈、健康保险需求缺口更大的群体。
截至2023年末，全国65周岁及以上老年人口达2.1亿；而根据《全国第六次卫生服务统计调查专题报告》，我国慢病人群规模已超过4亿。这些人群产生的医疗支出数以万亿计，专家指出，理论上医疗费用在哪里，商业健康保险就应该在哪里。特别是在惠民保已经纳入老年人群和带病体的情况下，如何更好地满足这部分需求，开发更有吸引力的产品，需要保险行业提升非标体保险的经营能力。
李朝晖介绍，目前泰康在线已将保障范围扩展到包含健康人群、已病人群和高龄人群等在内的全人群，实现了从“保健康人”到“保人健康”的转变。针对高发单病种保障需求，泰康在线创新推出了“粉红卫士”乳腺癌复发险、“蝴蝶卫士”甲状腺癌术后复发转移险等“好效保”系列产品，目前累计承保超4万人次，累计赔付金额超5000万。“我们今后还会跟泰康人寿加大合作力度，在这方面实现更大的突破。”
泰康保险集团副总裁兼泰康在线CEO李朝晖
此外，与医药产业融合发展，实现从传统报销型健康险到管理式医疗的演进，也已成为当前商业健康保险的主流模式。在朱俊生看来，健康险和医疗服务、健康管理结合，不仅是增值服务和推销产品的噱头，也不仅是保险公司的成本项，而应该成为健康保险产品的重要组成部分，甚至是利润的驱动项。
与会专家指出，特别是带病体保险，更需要加强与医疗机构的合作，把单次治疗变成全病程周期的健康管理，才能实现最优的效果。
泰康在线副总裁丁峻峰
目前，业内言必称联合健康或凯撒医疗，这是在商业健康保险最发达的美国，保险与健康管理融合的两大范例。而在泰康集团，这一商业模式中又创造性地加入了养老产业，用陈东升的话说，“泰康的理想，是要做最大的医养闭环。”
当商业保险成为多层次医疗保障体系中的重要支付方，除了产品模式创新，赔付率和理赔服务便捷性的提升，也是增强用户获得感的必然要求。“没有获得感，没有深度体验，怎么会有口碑？”陈东升认为，拥抱健康险的时代，必须尊重这些行业规律，并且坚持投入。“不能说健康险的时代现在来临了，过去没有来临，时代来临与否，取决于产业经验是否积累到这一步。”
科技赋能
助推健康保险高质量发展
中国商业健康险如何实现跨越式发展？麦肯锡曾经提出一个重要路径——科技赋能增效率，也就是将前沿科技应用于保险价值链各个环节，以优化用户体验、提升运营效率。
麦肯锡在一份研究报告中指出，从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，有利于险企深度挖掘客户需求、提高渠道效率；从后端看，高精度风险识别、自助理赔、智能核赔等技术，能够降低两核风险、提高赔付申请处理效率。相较寿险、财险等险种，健康险具有高频率、低件均等特点，使用科技手段能带来的潜在效益增值也更加明显。
科技加保险，正是泰康在线与生俱来的基因。
“大家一直在问一个问题，互联网保险的大旗还能扛多久？9年以来，这个大旗从来没有倒下过。”泰康在线副总裁兼互联网事业部总经理方远近在发言中难掩自豪。
泰康在线副总裁兼互联网事业部总经理方远近
方远近回顾，泰康在线是业内最早开始互联网销售模式的保司之一，从最初“搬运”泰康人寿产品到网上销售到如今，泰康在线已实现100%客户线上化和产品线上化。“除了自己在做，我们也带动着传统保险公司逐步加入互联网的行列，推动着全行业的信息化、互联网化。”
“大家知道保险的原理是大数法则，只有互联网真正做到了大数，因为我们的覆盖面足够大，泰康在线承保的健康险客户已经超过1000万。”方远近表示，传统保险的法则是个体不确定性，而互联网保险正逐步走向可预测性和全面的确定性。
作为互联网保险平台，在这次合作伙伴大会上，泰康在线还发布了两款创新产品。
一款是泰康互联网保险销售平台“泰网销”，据介绍，其核心功能是帮助合作伙伴快速上线、销售产品，让保险产品开发更便捷、选择更丰富、产品与服务组装更灵活，目前可为1400余家渠道提供6450款产品方案。
另一款是大模型应用Tker-GPT，通过在销售、服务和应用端嵌入大模型能力，为各类前台应用场景赋能。如今，AI大模型的飞速发展，如同当年的信息化大潮一样，正在深刻改变各行各业。就健康险领域而言，泰康在线正以AI技术赋能“医+药+险”闭环服务体系，借助“数字人报案服务助手”等智能工具，实现客户线上报案、资料审核、医疗险审核的提质增效。
“对互联网保险而言，用户最看重的因素就是理赔。”朱俊生发现，近两年线上购险率正在提高，并且未来也呈增长趋势，互联网已成为健康保险发展的重要驱动力量。他认为，包括泰康在线在内的保险公司，应该与合作伙伴提升融合度，充分衔接前端销售和后端服务，提高效率，优化流程，提升理赔服务水平。
在陈东升看来，不管互联网还是人工智能，商业创新万变不离其宗，便是“安心便捷实惠”。“商业健康险大有可为，需要我们和产业链所有参与者以人民为核心，用市场经济的方式实现为人民服务的理想。”