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这个疾病你知道多少？
撰文|叶子
提到冠状动脉疾病，大家首先想到的是冠状动脉狭窄，由于其发病率高、发病急且危及生命，引起了广泛的重视，如冠心病（冠状动脉狭窄超过50%）。
但是，今天我们要介绍的这例病例[1]却不同寻常：患者首次心梗15年后复发心梗（期间一直规范服用药物进行抗凝治疗），造影竟发现冠状动脉增宽了许多（图1）。究竟发生了什么？让我们跟随病例一起来探索与学习这名患者的诊断与治疗！
图1
时隔15年，同一血管又闭塞，
治疗失去效果？
15年前
一名64岁女性，有高血压、糖尿病和血脂异常背景，最初表现为ST段抬高型心 肌梗死（MI）。冠状动脉造影（CAG）显示右冠状动脉（RCA）（图2A）伴远端血管闭塞。值得注意的是，左冠状动脉（图2B）也带有血流缓慢，但没有血流限制性狭窄或血栓 的证据。
因大量血栓的存在会使患者易患支架内血栓形成，所以在患者连续输注肝素（活化凝血时间160-180秒）的情况下开始对闭塞的RCA病变进行了华法林和阿司匹林抗血栓治疗。
图2 心肌梗死首次冠状动脉造影（15年前）（A）血管造影显示右冠状动脉远端部分闭塞（红色箭头；LAO 0，CRA 26）。（B）左冠状动脉也扩张，伴有缓慢的血流，无狭窄或血栓（LAO 0，CRA 27）。（C）抗血栓治疗1个月后的冠状动脉造影显示远端血栓减少，冠状动脉血流改善（LAO 0，CRA 30）。CRA = 颅骨；LAO = 左前斜肌。
开始抗血栓治疗一个月后，随访CAG显示无残留血栓，冠状动脉血流改善，TIMI血流3级（图2C）。此后，她继续接受抗血栓治疗和长期华法林单药治疗，10年后，该方案改为60mg依度沙班单药治疗。这段期间，患者并没有心梗发作。
没想到，距离初次心肌梗死就诊15年后，这位患者因突发性前胸痛再次入院到急诊科。
15年后
再入院时检查心电图显示下导联ST段抬高伴窦性心律（图3），超声心动图检测到左心室下壁运动减退。
其他病史：抑郁症，抗抑郁治疗后已改善。
由于患者既往有过下壁心肌梗死发作，因此立即进行CAG，结果显示RCA中段闭塞，并伴有大量血栓负荷，与导致先前心肌梗死的罪魁祸首病变位于不同的部分（图4A和4B）。
此外，与之前的检查相比，RCA在整个血管中的扩张形态显着扩大（图5）。由此，患者诊断为冠状动脉扩张（CAE）进行性扩张引起的复发性心肌梗死。
图3 急诊科的心电图：心电图显示下导联ST段抬高。
图4 复发性心肌梗死的冠状动脉造影术，血管造影显示（A）右冠状动脉中动脉完全闭塞（LAO 40， CRA 0） 和 （B） 左冠状动脉扩张 （LAO 0， CRA 30）。（C）再通后，冠状动脉血流受限于局灶性狭窄处（蓝色箭头；LAO 0，CRA 10）。（D） 支架植入后的最终血管造影（黄色虚线）在远端部分仍有血栓和血流受限（LAO 0，CRA 29）。
图5 冠状动脉造影定量分析测量的15年内冠状动脉直径的变化与15年前（左）的上一次心肌梗死 （MI）（LAO 40，CRA 0）相比，第二次心肌梗死（LAO 40，CRA 0）处（右）的血管造影显示冠状动脉扩张更严重（LAO 41，CRA 0）。
侦探贴纸1
什么是CAE？病因是什么？
CAE是心外膜下的冠状动脉异常扩张，扩张处的管腔直径超过临近正常节段或患者最大冠状动脉管径的1.5倍。其分为局限性扩张（即冠状动脉瘤）、弥漫性扩张和单纯性CAE。如表1：
表1[5]
CAE的病理生理学与全身炎症性疾病、感染和结缔组织疾病有关[2]。此外，先前已有报道称，川崎病（急性发热性皮肤黏膜淋巴结综合征）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎和免疫球蛋白G4（IgG4） 相关疾病等疾病尤其会诱发CAE[3，4]。常见病因的主要病理生理学机制见下表2 ：
表2[5]
那么，导致这例患者CAE的原因是什么？
随后对患者进行了全面检查，包括血液检查，如高敏C反应蛋白、血清白细胞介素-2、抗核抗体、ANCA、IgG4和其他自身抗体，然而，没有检测到慢性炎症的证据。
此外，进行了多模态成像，包括下肢和颈动脉的动脉超声检查，以及全身CT扫描。这些影像学检查证实，患者的主动脉和其余主要动脉没有动脉粥样硬化或动脉瘤性改变。
结合患者没有川崎病病史，没有接触过已知与冠状动脉瘤相关的特定药物，并且没有相关的家族史。排除了上述常见病因，最后患者CAE恶化的因素并未查出。
患者情况复杂，
治疗方案难以抉择
既往有病例报告显示，CAE相关急性冠脉综合征通过植入药物洗脱支架成功治疗，且在6个月的随访中，支架未闭并完全密封动脉瘤 [6] 。
与相对局灶性扩张（动脉瘤）的病例相比，此病例患者存在弥漫性病变扩张，其病变形态可能导致严重的血栓形成。此外，这名患者在15年的时间里存在CAE进行性扩张，很难确定多旁路移植的理想节段，并难以保证其长期通畅，因此，冠状动脉搭桥手术并不是更好的替代疗法。
医生对治疗方案犹豫不决，快速又谨慎思考后，采取选择性地将药物洗脱支架植入局灶性狭窄病变处。随后紧急通过经股动脉入路进行初次经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在微导管的协助下成功穿越导丝后，使用2.5mm和3.0mm半顺应性球囊扩张目标病灶，然后在冠状动脉血流最受限制的局灶性狭窄中植入唑他莫司洗脱支架（4.0/18mm）（ 图4C ）。
最后，尽管支架置入式病变的周围节段仍有大量血栓残留，但病变的冠状动脉扩张形态已不适合用额外的支架置入术进行进一步干预。最终血管造影显示 TIMI血流等级为2级（ 图 4D ），使用普通肝素抗凝，进行主动脉内球囊泵优化冠状动脉血流，同时将部分凝血活酶活化时间保持在180至220秒范围内。
CAE患者抗凝治疗又遇难关，
最佳方案仍需探索
手术后7天，计算机断层扫描冠状动脉造影显示RCA未闭，包括远端节段，残留血栓极少（ 图 6）。要注意的是，患者在接受依度沙班单药治疗的抗血栓治疗时出现复发性闭塞，因此，直接口服合适剂量抗凝剂可能不足以预防血栓事件，特别是对于CAE进行性扩张患者。
图6 初次经皮冠状动脉介入治疗后的冠状动脉计算机断层扫描血管造影显示剩余血栓（紫色区域），但冠状动脉血流保留至远端部分（支架： 绿松石色区域； LAO 55，CRA 3）。 CRA = 颅骨； LAO = 左前斜肌。
那么此患者该如何进行抗凝治疗呢？
出院后在12个月的随访中，患者报告没有进一步的心脏症状或事件。冠状动脉造影监测结果显 示RCA未闭，包括远端血管，没有残留血栓或支架再狭窄（图7A和7B）。
图7 第二次心肌梗死后 12 个月的冠状动脉造影显示血栓消失，无血流受限或支架（黄色虚线）再狭窄（左图： LAO 40，CRA 0； 右图： LAO 0，CRA 30）。
侦探贴纸2
CAE的相关治疗[5]
目前有关CAE的研究结论存在很多争议，今后应继续完善其潜在发病机制的研究，进一步了解CAE的自然史，同时在临床上不断积累经验，开展多中心的大型前瞻性队列研究，从而探寻CAE的最佳治疗策略。现有治疗包括药物治疗、外科治疗和介入治疗。
1、药物治疗
由于血小板过度激活，且多数合并冠脉病变，建议所有患者服用抗血小板药物，如阿司匹林；当病变冠脉局部存在湍流及血流淤滞时，建议长期口服华法林；
双联抗血小板治疗有增高出血风险的可能性，需权衡利弊，谨慎使用；
地尔硫可预防血管痉挛；
血管转换酶抑制剂（ACEI）及他汀类药物可能延缓血管重塑，减缓疾病的进程；
他汀类可抑制基质金属蛋白酶的生成和活性、调节血脂，可能有益；
硝酸酯类药物可加重心外膜血管扩张而诱发或加重心绞痛，应避免使用。
2、手术治疗
对于左主干动脉瘤、瘤体直径>10毫米或瘤体达到起源血管的3～4倍的CAE患者首选外科手术。根据瘤体大小、侧支分布和狭窄程度，采用冠脉旁路手术同时结扎或切除血管瘤。对于并发危及生命的急性事件，应该考虑紧急外科手术处理。当巨大瘤体合并血栓形成时也可考虑行外科手术取栓治疗。
3、介入治疗
CAE相关的心肌梗死通常考虑直接冠状动脉介入治疗。研究显示，在扩张的CAE瘤体内植入覆膜支架，可以使瘤体减小甚至消失，还可以减少心血管事件。此外，对一些囊状CAE或CAE并发冠状动脉瘘，可以采取弹簧圈封堵治疗。
总结
CAE是一种少见但并不罕见的冠状动脉病变，其病因、分布和形态学特征可能存在相当大的差异。近年来，随着影像学技术的发展，越来越多的CAE患者在临床中被识别，早期的有效诊断和积极治疗会使疾病愈后良好，且可能不会对患者造成危害。
对于影像诊断，冠状动脉造影是诊断和评估CAE的“金标准”，血管内超声有助于区分真性动脉瘤和假性动脉瘤，同时还可准确地确定CAE及任何相邻血管狭窄程度，可能有助于早期识别疾病进展和预防心肌梗死复发，并可指导选择合适的支架[9,10]。
另外，该病例患者首次心梗治疗好转后虽一直规范服用抗凝药物治疗，但其出院后长期未到医院进行随访，以致患者CAE在15年内逐渐增大，直到再次引发心梗才被发现。因此，即便无明显临床症状与诱因，临床医生与患者也不能忽视经治疗后临床症状好转与冠状动脉血流改善后的临床随访。
参考文献：
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[9].Maehara A, Mintz GS,Ahmed JM, et al.An intravascular ultrasound classificationof angiographic coronary artery aneurysms [I] .Am J Cardiol,2001,88 (4) :365-370.
[10].Abou Sherif S,Ozden Tok O, Taskylu 0, et al.Coronary artery aneurysms : areview of the epidemiology , pathophysiology, diagnosis, and treatment [I] .FrontCardiovasc Med,2017,4:24.
本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：叶子
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