作者| 舒越 暴雨
编辑| 剑书
万万没想到，催买医保，连小学生都被卷进来了！
近日媒体报道，四川南充一所小学，有班主任在家校交流群发通知催买医保：“马上给孩子买了，否则学校要求停课，给没买的开家长会，会给我们教学工作带来阻碍”。
（图源：华商报）
好家伙，催买医保的KPI，居然已经落在教书育人的老师头上？对此，当地回应称，“无任何学生因未缴纳城乡居民医疗保险停课”。
这一个偶发事件，背后也暴露了真问题：有些地方越来越着急，以至于让不少老师、村干部、居委会大妈、基层公务员都化身“医保催缴员”。
事实上，近日在国家层面也有新动作。近日，国务院办公厅印发了一份文件《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，专门设置了“两个激励机制”、“两个等待期”。从今以后，医保断缴将要付出一定的代价：
断缴后再买医保，等待期会相应延长，相当于提高了断缴的成本。
媒体观察到，这是中国首次专门针对基本医保参保的激励机制从国家层面进行顶层设计，说明高层也非常重视医保参保问题。
——为什么国家层面要出手，制定医保参保激励和处罚机制？
——为什么这两年医保催缴花样频出，尤其是基层的催缴压力山大？
背后信号，不同寻常。
很多人都注意到，我们国家统计的参保人数，出现了明显的下降。
从2019年开始，连续4年城乡居民医保的参保人数分别下降了0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。2023年，又下降了2055万人。
全国参保总人数也连续两年下降。2022年、2023年合计减少2908万。
不过，官方却做出了不同的解释。其说法是，全国医保信息系统统一后，每年都需要剔除部分重复参保居民，有些人在不同省份、城市都交了医保，不应重复计算。
按照官方解释，2022年剔除之后，总体参保人数“实际上略有增加”。2023年在“剔除跨省重复参保1600万人“后，参保人数实际“净增约400万人”。
不管怎么说，其实对于总数超过13亿的参保人数来说，变动幅度不算大。让大家感受更明显的，应该还是保费的持续上涨。
要知道，居民医保的前身是新农合，2003年刚推出时个人缴费标准只有10元。经过连年上涨，如今已经变成了380元/人。
也就是说，20年来居民医保个人保费增长了37倍，年均增长近20%。
这样的速度，远超居民平均年收入（7倍）的增长，对一些收入不高的家庭来说，形成了实实在在的压力。
现实中有两类人，相对容易选择放弃医保。
一类是还比较年轻、心存侥幸的青壮年，还有一类是超过80岁的老年人。尤其是一些高龄农村老人，生病了也不去看病，年龄越大，参保率越低。
那么问题来了，保费为什么会涨个不停？背后当然有经济发展、物价膨胀等因素。
但从现实的角度来观察，也会发现一个重要的影响因素，就是医保支出的连年增加。
比如，2023年就是过往5年中，医保基金总支出增速最快的一年，增速高达14.7%，全国基本医疗保险基金支出突破了2.8万亿。与此同时，收入却只增长了8.3%。
因此，光是2023年这一年，全国医保基金结余就下降了16.3%，整体上看，居民医保已经进入了紧平衡时代。
也就是说，医保基金花得更多、更快了，结余下来的钱更少了。
医保基金池的消耗速度，为什么这么快？背后有老龄化加剧等缘故，不过还有两股力量，值得警惕。
第一，是持续上升的住院率，
2023年我国住院人次接近2.8亿人次，同比飙升25.4%，居民年住院率已经达到了惊人的21.4%。
这是什么概念？相当于每5个人中，就有1个住院，太惊人了。
要知道，就在20年前，这一数据只有4.7%。难道中国人的健康状况急剧下降？显然不是。
放眼全世界，平均住院率仅为12%~15%，且呈逐年下降趋势。中国，又一次遥遥领先。
一位学者直言，与经合组织（OECD）国家相比，我国住院率增长速度是最快的。这相当反常。
更夸张的是，国家DRG和DIP医保支付专家于宝荣提到，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗。
太不寻常了。
对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说出了真相：
我国医保政策的设计中，门诊报销较低，所以为了能得到报销，很多不应该住院的患者，就从门诊转到住院治疗，从而推高了我国的住院率。这也给医保带来了不必要消耗。
第二个值得警惕的现象，则更令人气愤，是庞大的“骗保一族”。
近日，国家医保局通报了一起医院骗保案例，就非常典型——江苏省无锡虹桥医院。
这家医院通过勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万。
围绕着骗取医保基金，这家医院居然形成了一条完整的利益链，沆瀣一气，虚增住院人数。一次虚假住院编造费用5000至8000元，其中：
参保人员每“住院”1次，分200—300元；
负责虚假诊疗的医生，每单分50—80元；
中介每介绍1人分50元；
其他医护人员每编造1份检查检验报告，分15元……
事实上，这样恶劣而猖狂的诈骗医保基金事件，并非孤例。当家里发现一只蟑螂的时候，看不见的地方早就成千上万了。
今年截至9月，国家根据大数据模型线索，开展全国专项飞检，共覆盖定点医药机构185家，你知道查实欺诈骗保机构有多少家？
足足111家！
这比例相当高。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿。
2023年，全国医保系统处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿。
2018年至2022年，全国累计追回医保资金771.3亿。
你看看，老百姓的“救命钱”，被多少人惦记着。如果不是有极为严格的督查，而是听之任之，再多的医保基金也会有被搬空的一天。
国家的打击力度，还应该继续加大，高举监督的大棒，时刻盯紧。
目前，国家医保基金的压力不小。国家医保局在2022年的一场记者会上，曾经透露：
总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，基金保障能力稳健可持续。
意思就是说，别紧张，还兜得住。
不过，从医保结余情况来看，维持收支平衡，并不是容易的事。随着老龄化加剧，挑战可能会更大。
毕竟，花钱容易攒钱难啊。
中国社科院学者戈艳霞就测算过，假设按照当前的条件，2026年全国医保基金“当年结存”将首次出现缺口；到2034年，累积结存降到0以下。
（图源：论文《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》）
北京大学国家发展研究院教授李玲也旗帜鲜明地说：如果不进行改革，医保基金的可持续性将面临巨大挑战。她提出，“应该按个人的收入水平来决定其应缴纳的居民医保费用”，由自愿缴纳更改成强制缴纳。
也就是说，如果不改革，医保基金就会像一头不堪重负的骆驼，可能会被最后一根稻草压倒。
这只是时间问题。对此，国家也已经出手，逐步采取行动。
比如激励更多人积极参保，最新的文件规定“连续参保有激励”，职工医保个人账户共济范围进一步扩展，并探索跨省个账家庭共济。
也许在不久的将来，在广东工作的年轻人，其在湖南的父母、爷爷奶奶也能用他的医保刷卡买药。
又比如，这几年国家药品集采和谈判，以国家级“团购”为老百姓减负，也是为医保减负。
国家级“团购”联同地方联盟集采，从2018年至2023年，累计减负约5000亿。这是相当可喜的成就。“天价药”价格被打下来了，像集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%，惠及无数普通人。
改革注定任重道远，覆盖了超90%人口的中国全民医保，牵一发而动全身，应该引起更大的重视。