前言
中国医药教育协会发起“万例挑—”肺癌靶向治疗多学科优秀病例菁英秀，通过一系列肺癌治疗案例分享，共同探讨肺癌规范化治疗，为广大患者带来福音。本次案例源自2024年7月在济南场活动中的优秀病例。该案例聚焦于一名表皮生长因子受体20号外显子插入（EGFR ex20ins）突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，经一线化疗联合抗血管治疗失败后，二线接受伏美替尼剂量爬坡治疗，80mg治疗两个月后疗效评估即达疾病稳定（SD），最终采用240mg伏美替尼维持治疗至今，疗效稳定，长期获益。此病例特邀河北医科大学第四医院医院王韵医生分享，河北医科大学第四医院丁翠敏教授对该病例进行深度剖析与点评，相信这一交流将为EGFR ex20ins突变NSCLC的临床治疗提供参考。
患者治疗经过
病例思考
王韵 医生
该例EGFR ex20ins突变晚期NSCLC患者，合并胸膜转移，一线接受标准化疗联合贝伐珠单抗治疗后达SD，但在维持阶段提示疾病进展（PD）。在制定二线治疗方案时，主要考虑以下三大因素：第一，患者不具备条件参加EGFR 20ins相关临床试验；第二，患者不愿再接受化疗；第三，患者无法承担高昂治疗费用。综合考虑，最终选择了性价比高的第三代EGFR-TKI伏美替尼作为二线治疗方案。基于既往试验数据，高剂量伏美替尼疗效更佳，遂为患者进行剂量爬坡治疗。结果显示，伏美替尼80mg治疗两个月后疗效评估即达SD，且随着剂量增加，肺内病灶缓慢缩小，剂量240mg维持治疗期间病灶稳定，持续获益。同时治疗期间安全性良好，仅出现2级皮疹和睫毛增长，未见其他毒副反应。
病例点评
丁翠敏 教授
EGFR ex20ins突变常规治疗无效，
亟需安全高效新选择
该例患者诊断右肺腺癌IV期合并胸膜转移，携带EGFR ex20ins突变，该突变类型具有特殊结构域，常规EGFR-TKI治疗效果欠佳，患者预后差。考虑到当时指南尚未单独列出EGFR ex20ins突变进行专门讨论，在靶向药物的选择上缺乏明确指导，对于这类患者的治疗策略，多参考无驱动基因晚期NSCLC的一线治疗，其中化疗及化疗联合方案为常用方案。因此，该例患者确诊后先给予标准含铂双药化疗联合抗血管治疗，前期疗效评估达SD，但进入维持阶段后，右肺下叶结节增大，肺内转移结节逐渐增多，可见一线化疗联合抗血管方案未能为患者带来持久获益。考虑该患者对化疗联合方案效果不佳，维持时间短，同时对化疗存在抵触情绪，且经济条件不佳，亟需能快速控制症状且安全性良好的方案，以帮助患者恢复信心、提高治疗依从性。
潜力无限：高剂量EGFR-TKI
攻克罕见突变难题
近年来随着研究的不断深入与探索，三代EGFR-TKI在EGFR ex20ins突变晚期NSCLC前线治疗中展现出了巨大的潜力。FAVOUR研究[1]显示，伏美替尼240mg QD在 EGFR ex20ins突变晚期NSCLC初治和经治患者中的客观缓解率（ORR）分别为78.6%和46.2%，疾病控制率（DCR）分别为100%和92.3%，已有患者持续接受治疗并获得疾病缓解超26个月，且安全性良好。结合本例患者情况，为保证治疗的安全性及提高依从性，起始采用伏美替尼80mg剂量治疗，两个月即迅速达SD，患者快速恢复治疗信心，后续剂量爬坡至160mg和240mg剂量，肿瘤状况均持续稳定，最终采用240mg持续治疗，疾病控制稳定且安全性良好，仅出现2级皮疹和睫毛增长，充分展现了伏美替尼的出色疗效和安全性优势。
未来可期：突破NSCLC治疗壁垒，
高剂量TKI助力生命续航
除疗效和安全性外，伏美替尼在药物可及性和经济性方面也具有明显优势。该例患者经济条件不佳，伏美替尼提高了治疗的可及性。此外，通过该病例实践，我们发现经治的EGFR ex20ins突变晚期NSCLC患者接受240mg伏美替尼后获得了显著的治疗效果，提示对于一线治疗未达到理想疗效的患者而言，高剂量伏美替尼可作为二线优选方案。同时，FAVOUR研究也展现了一线应用240mg伏美替尼的优异数据，提示伏美替尼治疗前移或可为患者带来更佳肿瘤控制效果与更长久的治疗获益。目前，伏美替尼对比含铂化疗一线治疗EGFR ex20ins突变局部晚期或转移性NSCLC患者的III期研究FURMO-004也正在开展中，期待结果的公布，以进一步克服EGFR ex20ins治疗困境，助力患者实现更长生存。
病例分享
病例提供专家
王韵 医生
河北医科大学第四医院 呼吸内科 呼吸病学博士
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会委员
河北省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
河北省肿瘤防治联合会脑转移瘤专业委员会委员
河北呼吸与健康肺癌专业委员会委员
病例点评专家
丁翠敏 教授
河北医科大学第四医院呼吸科
主任医师、教授、硕导
中国医教会肺部肿瘤专委会副主委
中国老年协会肺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
河北省抗癌协会常务理事
河北省呼吸与健康学会副会长
河北省抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会主委
河北省临床肿瘤学会肺癌专家指导委员会主委
河北省抗癌协会肺癌专业委员会副主委
河北省医学会呼吸分会副主委
国际呼吸杂志 编委
参考文献：
[1] Han B, Zhou C, Zheng W, et al. A phase 1b study of furmonertinib, an oral, brain penetrant, selective EGFR inhibitor, in patients with advanced NSCLC with EGFR exon 20 insertions.2023 WCLC OA03.04
编辑：Eureka
排版：Yian
执行：Faline
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