近期，我市医保部门以国家医保局下发的10条住院模型大数据疑点线索为指引，对辖区相关定点医疗机构开展专项检查。现将核查处理情况通告如下：
一、合江白沙关怀医院
合江县医疗保障局成立专项检查组于2024年8月对合江白沙关怀医院开展现场检查。发现该院存在以下问题：1.超标准收费，低流量氧气吸入应按天收费的按小时收费；2.重复收费，同一病人一次住院重复收取人类免疫缺陷病毒（HIV1/2）抗体检测费用；3.数字化X线摄影（DR）过度检查；4.进销存管理不规范。以上涉及医保金额135587.48元。合江县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《泸州市医疗保障定点医院服务协议》等规定，对该院作出如下处理：1.责令医院立即进行整改；2.追回医保基金135587.48元，处违约金109860.98元；3处罚款32306.45元；4.中止医保服务协议2个月。同时将相关问题移送卫生健康部门处理。
二、合江先市中医院
合江县医疗保障局成立专项检查组于2024年8月对合江先市中医院开展检查。发现该院存在以下问题：1.重复收费，灸法治疗应按次收费的按治疗部位重复收费；2.超标准收费，心电监测超标准收费；3.过度检查，开展“血清肌酸激酶（同工酶）”测定时打包开展“血清肌红蛋白”测定和（或）“血清肌钙蛋白I”测定；4.中止医保服务协议。以上涉及医保金额170478.33元。合江县医保部门依据《医疗保障金使用监督管理条例》《泸州市医疗保障定点医院服务协议》等规定，对该院作出如下处理：1.责令医院立即进行整改；2.追回医保基金170478.33元；3.处违约金137319.00元；4.处罚款36475.26元；5.中止医保服务协议2个月。同时将相关问题移送卫生健康部门处理。
三、合江仁健医院
泸州市医疗保障局成立专项检查组于2024年8月起对合江仁健医院开展检查。发现该院存在以下问题：1.无资质开展数字化摄影（DR）、上消化道造影、常规心电图检查、常规心电图检查（床旁加收）等项目；2.虚构医药服务项目，多人多次彩色多普勒超声检查图像报告一致。以上涉及违法违规医保金额274224.90元（含欺诈骗保金额12460.60元）。泸县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《泸州市医疗保障定点医院服务协议》等规定，对该院作出如下处理：1.责令该院退回违法违规医保基金并处违约金；2.解除该院医保服务协议。对涉及欺诈骗保问题根据程序移送公安部门。
四、泸县贵锋医院
泸县医疗保障局于2024年8月对泸县贵锋医院开展现场检查。发现该院存在：1.使用1台已过有效期中频脉冲电治疗仪器违规开展治疗；2.超标准收费，对部分住院病人应收取III级护理费用，违规收取Ⅱ级护理费用；3.将不符合入院指征的参保人员收治入院治疗等问题。泸县医保部门依据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》，对该院作出如下处理：1.责令立即整改相关违规行为，约谈相关负责人；2.责令退回违规报销的医保基金74374.84元，处基金损失1倍违约金；3.追回违规报销医疗救助金3346.09元，并按照规定处违约金；4.暂停医保服务协议1个月。将相关问题移送卫生健康、市场监管部门处理。
五、泸县惠众医院
泸县医疗保障局成立专项检查组于2024年8月对泸县惠众医院开展现场检查。发现该院存在以下问题：1.药品购销存不符；2.超敏C反应蛋白测定、尿液分析等超标准收费；3.过度诊疗，对无肝胆疾病的住院患者开展血清总胆汁酸测定；4.对部分门诊患者低标收治入院；5.提供的费用清单、医嘱、检查结果与实际使用情况不一致；6.变造C-反应蛋白（CRP）测定、超敏C反应蛋白（hsCRP）检查结果。以上涉及违法违规金额137449.40元。依据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》有关规定，泸县医保部门对该院进行如下处理：1.责令立即整改相关违规行为，约谈相关负责人；2.责令退回违规报销的医保基金121694.36元，并按照规定追回违约金；3.追回违规报销医疗救助金958.12元，并按照协议规定追回违约金；4.解除医保协议。对涉及欺诈骗保问题根据程序移送公安部门。
六、泸县家仁医院
泸州市医疗保障局成立专项检查组于2024年8月起对泸县家仁医院开展现场检查。发现该院存在以下问题：1.检查C-反应蛋白测定和超敏C反应蛋白测定，收取心血管疾病检测指标超敏C反应测定费用；2.通过变造医学文书，将无指征病人收治住院。以上涉及违法违规金额128737.00元（含欺诈骗保金额69476.30元）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《泸州市医疗保障定点医院服务协议》等有关规定，泸县医保部门对该院作出如下处理：1.责令退回医保基金54169.20元，放大一倍处以违约金；2.追回违规报销医疗救助金5091.90元，放大一倍处以违约金；3.解除医保服务协议；4.移送相关部门处理。对涉及欺诈骗保问题根据程序移送公安部门，案件处于立案侦查阶段。
七、泸州纳溪博爱医院
泸州市纳溪区医疗保障局成立专项检查组于2024年10月对泸州纳溪博爱医院开展检查。发现该院存在以下问题：1.类风湿因子测定等项目过度检查；2.银杏叶提取物注射液、注射用头孢唑林钠等超适应症用药；3.颈腰椎椎肩盘突出诊断与颈腰椎DR检查结果不符。涉及违法违规医保金额共计61461.00元（含欺诈骗保金额189.00元）。依据《泸州市基本医疗保险定点医院服务协议（试行）》规定，纳溪区医保部门对该院作出如下处理：1.责令该院限期整改，约谈医院负责人；2.追回已支付的医保费用，并处1倍违约金；3.对该院在区域范围内通报批评；4.解除医保服务协议。同时将相关问题移交卫生健康、市场监管部门处理。
八、泸州纳溪凤康医院
泸州市纳溪区医疗保障局成立专项检查组于2024年10月对泸州纳溪凤康医院开展检查。发现该院存在以下问题：1.心电图、DR、CRP等项目过度检查；2.注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等超适应症用药；3.维生素B6注射液、维生素C注射液等过度使用。涉及违法违规医保金额共计213532.90元（含欺诈骗保金额300.00元）。依据《泸州市基本医疗保险定点医院服务协议（试行）》规定，纳溪区医保部门对该院作出如下处理：1.责令该院限期整改、约谈医院负责人；2.追回已支付的医保费用，并处1倍违约金；3.对该院予以警告、并在区域范围内通报批评；4.解除医保服务协议。同时将相关问题移交卫生健康、市场监管部门处理。
九、叙永西瑚医院
叙永县医疗保障局成立专项检查组于2024年8月对叙永西瑚医院开展检查。发现该院存在以下问题：1.伪造检查报告骗取医保基金，医院对部分患者未做彩超和DR影像检查但伪造检查报告并收取费用；2.过度检查血清前白蛋白测定、C-反应蛋白测定、β2微球蛋白测定等项目。涉及违法违规医保金额85199.50元（含欺诈骗保金额4068.80元）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《泸州市基本医疗保险定点医院服务协议（试行）》等规定，叙永县医保部门对该院作出如下处理：1.责令该院限期整改，约谈医院负责人；2.追回违规使用医保基金并处1.3倍罚款；3.追回欺诈骗保基金并处3倍罚款；4.暂停彩超室、DR室医保服务6个月；5.解除医保服务协议。同时将相关问题移交卫生健康部门处理。
十、古蔺世平医院
古蔺县医疗保障局成立专项检查组于2024年9月对古蔺世平医院开展检查。发现该院存在以下问题：1.低标入院，医院将无明显入院指征患者收治住院并纳入DIP结算；2.高套分值住院，医院通过调整疾病主诊断使病例进入权重和分值更高的病种，以获取更高的医保基金支付额度；3.使用不具备检验资质人员开展检验项目；4.使用过期医疗器械（超声经颅多普勒血流分析仪，出厂编号160570）；5.部分药品进销存不符。以上共涉及医保金额154020.55元。古蔺县医保部门依据《泸州市医疗保障定点医院服务协议》等有关规定，对该院作出如下处理：1.责令立即整改，约谈该院负责人；2.追回违规使用医保基金并按协议处1倍违约金154020.55元，合计处理金额308041.11元；3.暂停该医院检验科医保服务协议2个月；4.进行全县通报。同时将相关问题移送卫生健康、市场监管、民政部门处理。
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泸州市医疗保障局及各区县打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话：
市本级：2513595
江阳区：3123428
龙马潭区：2507275
纳溪区：4211507
泸县：8185902
合江县：5264000
叙永县：6225077
古蔺县：7204170
泸州市医疗保障局
2024年10月31日