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CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中！
抗磷脂综合征（APS）特征性临床表现为抗磷脂抗体阳性及反复动静脉血栓的形成，常继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病[1]；IgG4相关性疾病（IgG4-RD）则是一种以血清IgG4升高为主要表现的炎症性、纤维化性的自身免疫性疾病，临床表现类似冠心病[2]。
在由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先病例大赛-半决赛”上，首都医科大学附属北京安贞医院韩伟医生为我们带来一份罕见的反复心梗心衰合并抗磷脂综合征及IgG4相关性冠状动脉炎病例。
病例展示
入院治疗
首先，鉴于患者存在慢性心力衰竭急性加重和冠心病，医生提出要进行冠心病、心衰二级预防药物治疗：
双联抗血小板：阿司匹林100mgQd、氯吡格雷75mgQd
联合抗凝：低分子肝素60mgQd
降脂稳定斑块：阿托伐他汀20mgQn+依折麦布10mgQd+普罗布考0.5Bid
利尿、扩冠、改善心肌微循环及代谢：呋塞米、硝酸酯类、尼可地尔、曲美他嗪
调节神经内分泌、控糖：美托洛尔47.5mgQd+达格列净10mgQd+沙库巴曲缬沙坦25mgBid+螺内酯20mgQd+维立西呱2.5mgQd
心衰治疗药物方面，医生为患者选择了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂（βb）+醛固酮受体拮抗剂（MRA）+钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）+可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂的治疗方案。其中，维立西呱作为新型sGC刺激剂，被《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[3]推荐用于治疗NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF<45%的患者。
此外，由于患者既往3个月内发生2次冠状动脉血栓事件，且实验室检查发现狼疮抗凝物升高、多种抗磷脂抗体阳性，根据修订的Sapporo标准，医生为患者诊断为APS[1]；此外，由于患者IgG4升高明显且冠脉CTA提示主动脉及冠状动脉血管周围炎明显，腺体超声也提示存在不均匀改变，肺部结节2年前活检IgG4染色阴性，因此，经风湿免疫科会诊，虽缺乏组织学依据，仍考虑患者为IgG4相关性血管炎。因此为患者开展免疫治疗：羟氯喹0.2Bid口服。
治疗20天后，得益于心衰药物的治疗，患者心功能逐渐恢复，心腔大小改善，射血分数提升（EF 39%），NT-proBNP改善不明显；但医生复查患者ESR、CRP仍高，自身免疫炎症指标仍异常增高，促炎状态明显，因此医生为患者加用小剂量激素治疗，甲强龙40mgQDiv.gtt。
然而好景不长，入院后第28天患者诉“晨起胸闷、气短明显”，心电图检查提示：窦性心律，V1- V5导联ST段抬高0.05-0.1mV。查心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）17.2ng/ml；hs-TnI 4967.1pg/ml；肌红蛋白（MYO）128.3ng/ml。医生考虑急性ST段抬高型心肌梗死（第3次心肌梗死），立即急诊行介入治疗。
第三次冠脉造影：LAD纤细，近中段直径约2.0mm，发出D1 后次全闭塞，TIMI血流I级；LCX近段狭窄70%，远段原支架通畅，TIMI血流III级；右冠近中段管径纤细，弥漫性狭窄70%-80%，TIMI血流III级；于LAD病变处再次行药物球囊扩张术（2.0mm*40mm）。
图 患者治疗前后心电图变化
随访管理
由于患者3个月内病变持续快速进展，冠脉管腔有效面积明显减少，且反复3次冠脉造影导致缺血性心肌病、心功能减退明显，所以医生认为患者可能无法耐受外科手术，即切除炎性假瘤和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。因此首先稳定患者病情，予充分抗凝（依诺肝素 60mg q12h，桥接华法林 长期口服）和免疫冲击（甲泼尼龙 80mgQd iv.gtt；环磷酰胺 0.2Qod iv.gtt）治疗。
治疗1周后复查ESR 43，CRP 10.37mg/L，IgG4 3.45g/L，淋巴细胞亚群显示T细胞及B细胞数量正常，提示治疗有效且免疫功能良好，无心脏事件再发。遂减量激素及免疫抑制剂并加用生物制剂。
球囊扩张术后1月，患者行第四次冠脉造影，治疗期间无胸闷、胸痛及气短等症状再发；生命体征平稳，活动耐量增加。随访同时发现，患者各项指标均有显著改善，患者NT-proBNP从入院时的7494pg/ml下降至179pg/ml，超声心动图结果也显示，患者各项心功能指标改善，LVEF稳定上升，提示心衰管理良好。
一年后再次随访，患者无胸闷、胸痛再发，可正常参与高尔夫球等运动，无心脏事件再发，偶有头晕。查体各项指标均正常，冠脉CTA显示LCX支架术后；左主干（LM）-LAD多发重度狭窄；LCX多发狭窄，支架以远显影浅淡；RCA近段中度狭窄可能。进一步调整冠心病、心衰二级预防药物治疗方案：
双联抗栓：氯吡格雷75mgQd+华法林3mgQd长期口服
强化降脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀10mgQn+依折麦布10mgQd+普罗布考0.5Bid
控制心率、减轻氧耗：伊伐布雷定2.5-5mgBid
调节神经内分泌、改善心脏重构：美托洛尔71.25mgQd+沙库巴曲缬沙坦25mgBid+达格列净5mgQd+非奈利酮15mgQd+维立西呱10mgQd
图 患者LVEF变化情况
图 患者超声心动图变化情况
值得一提的是，使用维立西呱期间，需根据患者血压进行剂量滴定或调整；发生症状性低血压或SBP<90mmHg，则应考虑下调剂量，血压稳定后再逐步加量。此外，由于维立西呱通过修复一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷酸（cGMP）细胞信号通路，从而改善心肌、血管和肾脏的功能[4]，因此其对肾功能、电解质的影响小，故使用期间无需进行监测。
图 患者维立西呱剂量调整情况
刘宇扬教授点评
韩伟医生分享的这例患者存在多种冠心病危险因素，其主要临床表现为急性心肌梗死，而且非常罕见地同时患有和IgG4相关性冠状动脉炎。这种情况导致了患者在短时间内反复发作冠脉事件，病情非常复杂和严重。在这种情况下，免疫指标的细微变化以及冠脉CTA的典型表现对于IgG4-RD患者的早期诊断和治疗显得尤为重要。
对于APS和IgG4-RD这类疾病，急性期和长期治疗的管理也非常重要。对于APS的长期抗凝治疗，指南建议在急性期使用低分子肝素联合双抗和调脂等药物，以降低血小板聚集和抑制血栓形成；长期治疗则推荐口服华法林，并建议将INR比值控制在2.0到3.0之间。对于IgG4-RD的治疗，韩伟医生指出糖皮质激素是有效的，可以控制炎症并减少血管外膜纤维化。在急性期，可以采用激素冲击和免疫抑制剂治疗。而在长期治疗中，则建议使用小剂量激素联合免疫抑制剂或生物制剂进行治疗。
这位患者病情进展迅速，起病急，3个月内快速累及冠脉三支血管，导致有效管腔面积明显减少。患者反复发生心肌梗死，最终导致缺血性心肌病和心功能减退，无法耐受外科手术切除炎性假瘤及CABG治疗。在这种情况下，医生采用了早期多通路联合的神经内分泌调节治疗，包括ARNI、SGLT2i、βb、MRA和sGC刺激剂，以抑制心室重构，改善患者的预后。从患者的随访数据不难看出，使用维立西呱期间，患者心功能有了显著改善，运动能力提升，LVEF从35%上升至61%，提示患者从中获得显著获益。
小结
此次韩伟医生分享的病例为我们提供了临床治疗特殊的心衰患者的诊疗思路，处理原发病、控制改善心功能是管理此类患者的重要手段。11月9日，“CDQI实例唯先病例大赛-总决赛”将在北京国家会议中心举办，让我们共同期待大赛的召开！
病例提供者
韩伟 医生
中国医科大学临床医学心血管病专业医学博士，中国科学院动物研究所生物膜国家重点实验室 博士后，安贞医院老年心血管病中心VIP病房 主治医
中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会老年病学分会委员
北京市女医师协会内科医学专委会委员
从事心血管内科临床、教学和科研工作近10余年，对疑难复杂高危心血管疾病的诊疗工作，积累了丰富的临床经验。擅长各类老年心血管疾病的诊治，尤其冠心病、高血压、心力衰竭及心肌病等危重症的诊断及治疗。发表SCI及核心期刊论文20余篇，参与国家自然科学基金、国际多中心临床研究等10余项临床研究，参编写学术专著4部
点评专家
刘宇扬 教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、北京安贞医院心血管12病房副主任
中华医学会心血管分会女性学组 委员
中国医师协会心血管内科医师分会冠脉学组 委员
中国心衰中心联盟 常委
中国老年医学会心血管分会精准医学组 常委
中国女医师学会医院建设与管理专业委员会 常委
中国老年保健协会心血管专业委员会 委员
北京医学会心血管分会女性学组 委员
北京心血管疾病防治研究会心内外科学组 委员
卫生部介入培训基地导师
承担北京自然基金、“十二五”重点支撑项目等课题
获北京市科学技术二等奖、国家知识年产权局实用新型专利等多项科技奖励
参考文献：
[1].赵久良, 沈海丽, 柴克霞, 等. 抗磷脂综合征诊疗规范 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(9) : 1000-1007.
[2].张文, 董凌莉, 朱剑, 等. IgG4相关性疾病诊治中国专家共识 [J] . 中华内科杂志, 2021, 60(3) : 192-206.
[3].中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
[4].Ponikowski P, Alemayehu W, Oto A, et al. Vericiguat in patients with atrial fibrillation and heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA trial[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(8): 1300 – 1312.
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