之前，张医生和朋友们聊过他汀类药物会引发糖尿病的问题。当时咱们聊到两个数据，一是服用他汀类药物，可以使糖尿病的发生率，提升10%左右，另一个数据是服用他汀类药物取得的获益，与承担风险的比值为9：1，也就是说，获益远大于风险。所以，该吃药，还是得吃药。
表面上看，这个问题聊到这里，似乎就大功告成了，但是，朋友们如果往深层次再想一想，似乎还有很多问题没有得到解决。比如说，是所有的他汀类药物都会对血糖产生同样的影响吗？在使用他汀类药物期间，如何有效监测和管理血糖水平？对于有心血管疾病的高危因素人群，如何权衡使用他汀类药物的利弊？
这些问题不知道朋友们到底有没有认真想过，这些问题都是经不起细想的，一想就会让人鸡皮疙瘩掉一地。下面，咱们就来探讨一下这方面的问题。
不同类型的他汀类药物在增加糖尿病风险方面的比较研究结果是什么？
目前为止，可以使用的他汀类药物总共有7种，这7种他汀在引发糖尿病方面的作用并不一样，是存在明显差异的。
- 高效力他汀类药物
与低效力他汀类药物相比，高效力他汀类药物，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀显著增加了新发糖尿病的风险。研究发现，在常规服用他汀类药物前两年，高效力他汀类药物患者的新发糖尿病风险显著升高，前四个月时增加的风险最高。
很多朋友看到这里，不免会被吓一跳，因为阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是目前为止，我们服用最多的他汀类药物。为何医生喜欢使用副作用这么大的他汀呢？原因很简单，就是因为它们的疗效好。很多朋友会更加疑惑，那我们选择其他的他汀，多吃一点不行吗？张医生在这里明确的告诉有这种想法的朋友，肯定不行，具体原因咱们放到后面解释。
- 亲脂性与亲水性他汀类药物
亲脂性他汀类药物，如辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀，导致新发糖尿病的风险，会略高于亲水性他汀类药物，如普伐他汀。这个没有什么好解释的，脂溶性越好的药物，与组织的关系就越密切，可能引发的不良反应就越多。
- 剂量影响
大剂量强化他汀治疗相较于中等剂量他汀治疗，增加了新发糖尿病的风险。之前张医生就和朋友们说过，不建议使用大剂量的他汀类药物，是因为药物的副作用是随着使用剂量的增加而增加的。除此之外，他汀类药物剂量翻倍，疗效并不会翻倍，只会增加6%。从这个角度来看，收益上也不划算。最后，研究表明，国人是无法耐受大剂量的他汀类药物的。所以，大剂量使用任何的他汀，张医生都是持反对态度的。
- 特定药物
最后，张医生推荐一款特殊的他汀，这就是同属于第三代他汀的匹伐他汀。这种他汀在一项研究中显示出较低的新发糖尿病发生率，而同为第三代他汀的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀则显示出较高的风险。
尽管存在增加新发糖尿病的风险，但总体来看，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。例如，一项专家共识指出，使用标准剂量他汀不仅有效降低心脑血管事件，同时安全性和耐受性良好。
在使用他汀类药物治疗心血管疾病时，如何有效监测和管理血糖水平？
在使用他汀类药物治疗心血管疾病时，有效监测和管理血糖水平是十分重要的，这可以让我们及时发现问题，更可以及时的解决问题，方法包括以下几个方面：
- 选择对血糖影响较小的他汀类药物：根据研究，匹伐他汀和氟伐他汀对血糖的影响较小，而瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀对血糖的影响较大。因此，患糖尿病风险比较高的朋友，在选择时，应优先考虑这些他汀类药物。
- 定期监测血糖水平：在使用他汀类药物前和使用过程中，应定期监测血糖或糖化血红蛋白水平。这有助于及时发现血糖异常，并采取相应的措施。特别是在用药的初期尤为重要。
- 不因血糖控制不良而停用他汀类药物：尽管他汀类药物可能对血糖控制产生不利影响，甚至增加新发糖尿病的风险，但由于其对心血管保护作用远大于这些不利效应，因此，不推荐糖尿病朋友因血糖控制不良而停服他汀类药物。大不了多吃点降糖药，就可以解决问题。停药的后果是非常严重的，朋友们不要轻易尝试。
- 结合生活方式干预和其他药物治疗：除了使用他汀类药物外，还应结合生活方式干预，如饮食控制和运动，以帮助管理血糖水平。在必要时，可以考虑联合使用其他降脂药物，如依折麦布或PCSK9抑制剂。
对于有心血管疾病高危因素的病人，该如何权衡使用他汀类药物的利弊？
这个问题有点旷，咱们尝试着讨论一下，对于有心血管疾病高危因素的患者，医生在权衡使用他汀类药物的利弊时，需要综合考虑很多个因素。
我们都知道，他汀类药物在降低心血管风险方面具有显著效果。它可以显著降低心肌梗死、卒中和死亡风险，尤其对于高危病人，其全因死亡风险也有所降低。此外，他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇水平，可以有效减少心脑血管事件的发生率。
然而，他汀类药物在使用过程中，副作用的问题也是无法视而不见的。例如，他汀类药物可能会增加肝损害、肌肉损害和新发糖尿病的风险，虽然，有些研究称，这些副作用通常可以通过停止治疗来逆转，但仍然无法让我们完全放心。
因此，在决定是否使用他汀类药物时，需要评估我们的整体心血管风险，以及是否存在风险增强因素。例如，对于10年心血管风险评分为10%-20%的朋友，尤其是存在风险增强因素时，通常认为心血管益处可能超过副作用。
反之，对于10年心血管风险评分为不足10%的朋友来说，服药的获益就非常有限，和风险比较起来，用我们当地的方言来讲，叫做“犯不上”。此外，我们还需要考虑生活方式因素，鼓励朋友们进行可管理的心血管风险因素的生活方式改变，以进一步降低心血管事件的风险。
好了，今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。