近年来，国家医保局始终把智慧医保视为推动高质量发展的核心引擎，是统筹发展和安全的“压舱石”，是提升群众医保获得感的加速器，是推动数字经济蓬勃发展的强大支点，是社会治理能力提升的重要标志，总体上均取得了显著成效。今年10月圆满落幕的国家医保局第二届智慧医保大赛，充分展示了“智慧医保”促进优秀参赛成果转化、形成“三医”与科技融合创新机制、促进新质生产力培育、助力经济发展、政府治理能力提升的强大动能。以赛促研、以赛促用是科创成果转化的高效途径，如何使其常态化、长效化以确保智慧医保建设的持续稳健推进，广泛动员政府、社会各界、相关市场主体及科研机构群策群力来推动智慧医保建设，打造智慧医保创新的策源地，构建开放共享的创新生态，都是当前亟待解决的关键问题。
问题导向，精准定位堵点难点，聚力智慧医保攻坚目标。
深入理解智慧医保思维逻辑、运行机制、实践操作以及发展目标，聚焦于医保管理、监管、改革、服务、协同和赋能等风险频发和群众关注的热点领域，进行集中问题突破。一是强化“三个提升”，缓解数据对智慧医保创新范式的影响。首先，提升数据交互能力，注重在特定场景下的“数据-场景、人-场景、人-数据”之间的全景立体式交互。构建以场景搭平台，以平台促交互，从而实现创新资源直接匹配。第二，提升数据共享能力。打通医保系统内部信息互联互通堵点，完善国家、省、地市三级数据共享机制，确保上对下数据的“应返尽返”；同时，促进医保生态体系内信息系统之间的衔接与协作，实现医保与定点医疗机构、零售药店、招采平台、长护机构、医药企业间的信息有效交流与沟通；解决税务、市场监管、卫生健康、药监等部门间数据共享机制的完善问题。第三，提升数据治理效能。通过扩大医保及其生态系统中各方数据的规模、深度和广度，“深描”医保数据背后的关联性、逻辑性和内在联系，达到有效推进医保物理世界与数字世界的融合，赋予通过数据分析洞察和理解医保运行机制的能力。二是找准智慧医保管理、改革、服务建设着力点。聚焦智慧医保核心业务梳理、重大需求与应用开发，系统谋划目标体系、工作体系、政策体系和评价体系，推动智慧医保系统迭代升级、数据深度应用、应用场景创新，以及大健康领域多跨协同治理服务体系。同时，加速理论创新、实践创新、制度创新和模式创新。例如，通过地方政府一体化智能化政务服务平台，助推医保参保扩面“精准化”；运用图像识别技术，推进档案电子化、单据审核智能化、数据录入自动化；构建医保“数字人”，使政策问答更直观和形象化；建立电子虚拟导航地图，提升群众查询的便捷性和时效性；加快AI智能体和数字孪生系统建设，探索AI在医保基金监管中的应用等。三是构建智慧医保与三医协同发展的工作机制。建立针对三医领域共性问题发现机制、线上线下一体协同处置机制和治理效能评估机制，以更有效地推动三医协同发展和治理。如建立基于区块链技术和隐私计算的数据安全共享应用、建立医保数据赋能商业健康保险的创新应用。整合医保、卫生健康、民政等信息平台的优势和大数据资源，运用大数据、云计算、人工智能等技术，打造集健康管理、公共卫生服务、疾病监控、慢性病防治、分级诊疗、远程医疗、康养、医保结算等功能于一体的三医协同管理平台或“一人一库”的服务平台。
目标导向，强化政策支持，实施智慧医保“孵化”行动。
坚持目标导向，优先满足紧迫需求，强化贯通实战，凸显职能部门的政策支持作用，实施智慧医保“孵化”行动，全力推动智慧医保创新能力建设和实用实战成果实现突破性进展。一是完善工作机制。进一步加强自上而下的智慧医保建设组织工作，统筹国家与省市两级医疗保障部门的力量，汇聚国家医疗保障部门和地方政府资源，积极促进与三医部门资源的协同合作发展，充分利用医保研究会、高校研究机构、企业研究团体等第三方专业机构优势，以强化智慧医保建设的资源聚合。二是强化关键要素资源配置。依托政府、社会和市场力量，确保资金、技术、人才、数据等关键要素资源在智慧医保建设过程中的合理配置。注重全国一体化标准化医保信息系统大平台的数据、算力和算法的综合优势，在统筹安全和发展基础的同时，建立医保数据可信流通体系。利用多方安全计算、区块链等技术，确保医保部门能够有效管控数据使用目的、方式和流向，实现数据流通的“可用不可见”，确保数据安全，防范泄露风险，实现数据可管可控。注重智慧医保相关复合型人才队伍建设，工作人员不仅要熟悉医保业务、医疗技术、信息技术、统计技术等专业技能，还应具备对法律、经济、商业、社会等领域的了解。三是支持数据能力与边界开放型创新组织形态建设。依托全国一体化标准化医保信息系统、智慧医保实验室或智慧医保大赛常态化平台，借鉴海尔卡奥斯工业互联网平台（COSMOPlat）、小米四足仿生机器人Cyberdog2开放平台模式，打造一个多边交互共享的开放平台，旨在支撑智慧医保行业链、产业链的广泛链接与协同联动，让政府行业在发挥创新引领作用的同时，产业链亦能获得更多关联数据和技术资源，从而促进融通创新。
结果导向，共建共治共享智慧医保创新生态体系。
营造良好的成果转化生态，是实现科技成果迅速且及时转化的关键。智慧医保的建设，需要打造健全的智慧医保创新生态体系。一是理清智慧医保生态体系。上游环节涉及技术研发和基础设施建设。中游则聚焦于提供智慧医保的核心服务和解决方案，涵盖现有医保14个子系统的大部分。下游环节则主要服务于医疗机构、医保部门和患者等终端用户。厘清医保生态体系，以促进各环节紧密关系，聚力技术创新和成果供给，共同推动智慧医保成果的有效转移与转化。二是共建共治共享。组建由医疗保障部门牵头、联合相关机构、社团及企业构建智慧医保生态联盟，推动产、学、研、用相结合的一体化体系建设；同时，支持医保定点医疗机构、定点零售药店及医药企业在智慧医保创新与成果转化中发挥“前沿哨兵”核心作用；鼓励科技领军企业针对智慧医保事业、产业前沿和群众需求，强化技术创新和成果供给，推动智慧医保成果转移转化。三是打造“创新公地”，采用“揭榜挂帅”等机制加速智慧医保领域关键技术的研究与攻关。鼓励地方政府、科研机构及科技型企业等，在遵循法律法规、尊重人类价值观、社会规范和环境保护的前提下，利用医疗保障部门提供的平台开展创新研究，解决医保工作中存在的堵点、难点、痛点问题，促进科技成果转化实施，满足人民群众对美好生活的向往、促进医保、医疗、医药协同发展和治理、推动医保新质生产力培育。
需求导向，强化有为政府和有效市场，促进智慧医保成果转化。
深入探索医保数据作为新兴生产要素，在科技创新、经济发展和政府治理等领域的应用价值和赋能潜力，坚持以创新为导向，深化智慧医保成果转化机制改革，加快构建高效能的智慧医保创新成果转化枢纽。一是充分发挥智慧医保实验室作用。强化智慧医保领域理论研究、技术创新和应用实践，使智慧医保实验室成为医保领域技术和应用融合创新的策源地。通过政策引导和资金支持等方式，为智慧医保技术和应用创新提供了优良环境，成为医保数据要素转化中心。聚焦医保数据资源的汇聚治理、开发应用、交易流通和安全管理等，实现提升医保数据对医保管理与服务的有效赋能，促进其成为新的生产要素，推动经济社会发展；成为智慧医保人才培养基地。培养智慧医保领域的专业人才，为全国智慧医保的发展提供高素质的人才支持。二是充分利用智慧医保大赛平台自身优势。经授权向社会发布具有示范性强、高显示度、广泛带动性的参赛项目与应用。利用大赛平台为获奖团队创造更多转化应用的机会，国家及地方医保部门可据需与之开展技术合作。地方及相关机构也可发挥自身优势，为优秀团队和项目提供应用支撑与转化服务，帮助这些案例（或应用）更快地融入社会经济生态，快速实现其价值。鼓励一地创新，全域推广应用。三是强化有为政府和有效市场相结合。打破依赖政府单一投入的路径依赖，建立多元化的建设模式。通过制定合理的合作模式与利益分配机制，激发第三方的积极性和参与度；建立健全的监管机制，在不违背信息安全、公民隐私等法律法规的前提下，允许第三方社会力量进行部分商业行为；加强对商业行为的监督和管理，定期对商业行为进行评估调整，确保其符合智慧医保项目的整体目标和利益。
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作者 | 朱刚令 重庆联合产权交易所集团党委委员，副总经理，重庆药品交易所董事长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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