作者|李庆欣1，曲庚涛2
单位|天津市泰达医院1.检验科，2.普外二科
前言
患者男，71岁，主因“发现右侧腹股沟区可复性肿物2年”入院，患者为求进一步治疗而入院。患者行术前常规检查，血常规示WBC 67.13×109/L↑，NEU% 94.6%↑，Hb 102 g/L↓，PLT 149×109/L，CRP 18.83 mg/L↑。
我们询问了临床，患者并未使用升白药物，那么是什么原因造成患者白细胞总数如此之高呢？是类白血病反应，还是潜在血液系统疾病的可能？下一步需要完善检查进行诊断与鉴别诊断。
案例经过
患者于入院前2年无明显诱因下发现右侧腹股沟区一肿物突出，如乒乓球大小，于运动或腹部用力时肿物突出明显，平卧后肿物可自行消失，无恶心呕吐，无寒战高热，腹胀，无腹痛。当时未予以处理。近年来肿物逐渐增大，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"右侧腹股沟疝"收入院。发病以来，患者一般情况尚可，精神尚可，饮食尚可，二便正常，近期体重无明显下降。
患者既往有“痛风”病史，长期口服中药治疗。既往低钾血症病史，长期口服“氯化钾冲剂”，平时血钾水平正常。
腹部查体于右侧腹股沟区可见一椭圆形肿物，约4cm×5cm大小，质软，无压痛，未降入阴囊，推压肿物可还纳入腹腔，还纳后用手指压紧腹股沟管内环口，嘱病人站立，肿物未见突出，移去手指后肿物鼓出，手指伸入外环口，可感外环口扩大，嘱其咳嗽有明显冲击感，透光试验（-）。
患者行术前常规检查，其实验室检查结果回报如下：血常规示WBC 67.13×109/L↑，NEU% 94.6%↑，Hb 102 g/L↓，PLT 149×109/L，CRP 18.83 mg/L↑。血浆生化示UA 577 μmol/L↑，GLU 3.84 mmol/L↓。
血涂片复检可见粒系比例明显升高，可见巨多分叶中性粒细胞，中性粒细胞内颗粒增多增粗，可见空泡和Döhle小体；红细胞大小不一，可见嗜多色性红细胞；血小板易见。腹部CT平扫表现为肝大；脾脏体积明显增大，下缘可达脐窝；右侧腹股沟区可见肠管疝入。进一步完善骨髓MICM检查。
虽然该患者CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性，但持续存在中性粒细胞增多（≥3个月）、脾肿大和无诱因的反应性中性粒细胞增多，故考虑CNL。
检验案例分析
（一）一般检查结果：
1.血常规+CRP：WBC 67.13×109/L↑，NEU% 94.6%↑，LYM% 3.7%↓，MON% 1.6%↓，EOS% 0.0%↓，BAS% 0.1%，RBC 3.69×1012/L↓，Hb 102 g/L↓，Hct 0.326↓，MCV 88.3 fL，MCH 27.6 pg，MCHC 313 g/L↓，RDW-CV 15.3↑，PLT 149×109/L，CRP 18.83 mg/L↑（见图1）。
图1 血常规结果
2.血浆生化示UA 577 μmol/L↑，Ca 2.33 mmol/L，TP 88.2 g/L↑，ALB 41.8 g/L，GLOB 46.40 g/L↑，A/G 0.9↓，ALP 325 U/L↑，CHE 5252 U/L↓，GLU 3.84 mmol/L↓（见图2）。
图2 生化结果
3.血涂片复检：该患者老年男性，血常规示白细胞总数、中性粒细胞计数和百分比显著增高，轻度贫血。因白细胞总数为危急值，触发血涂片复检规则，镜检可见粒系比例明显升高，可见巨多分叶中性粒细胞，中性粒细胞内颗粒增多增粗，可见空泡和Döhle小体；红细胞大小不一，可见嗜多色性红细胞；血小板易见（见图3-7）。白细胞手工分类结果如下：
图3 外周血涂片（瑞姬染色，×10）
注：红色箭头：中性粒细胞颗粒增多增粗；蓝色箭头：嗜多色性红细胞；橙色箭头：含空泡的中性粒细胞；绿色箭头：Döhle小体；黑色箭头：巨多分叶中性粒细胞。
看到以上实验室检查结果，我们也立即与临床联系，询问患者是否做了肝脾影像学检查。主治医生表示，该患者当日刚入院，刚做完腹部CT，并立即查询了患者的CT影像，发现腹部CT平扫表现除右侧腹股沟区可见肠管疝入之外，还存在肝大，脾脏体积明显增大（脾脏下缘可达脐窝）。
如上所述，这些散点在我们的脑海中逐渐连成了线：患者右侧腹股沟疝是原发性还是继发性呢？它是否和肝脾肿大导致腹腔压力增高有关呢？而导致肝脾肿大的真正原因又是什么呢？结合实验室结果，我们更加更加疑虑重重，为明确病因，评估手术风险，需要进一步检查，以除外类白血病反应或血液系统疾病。
（二）为明确诊断，对患者行骨穿送检，各项结果回报如下：
1.骨髓涂片：粒系比例略高，可见胞质内颗粒增多增粗及杜勒小体，红系比例正常，巨核系增生骨髓象。外周血白细胞数增多，粒系比例明显升高（见图8）。
图8 骨髓涂片检查结果
2.骨髓细胞化学染色：如图9。
图9 骨髓细胞化学染色结果
3.骨髓活检：骨髓极度增生活跃，粒系比例增高伴部分区域纤维组织增生，浆细胞易见（约2%-5%），多数表达Lambda（见图10）。
图10 骨髓活检结果
4.流式细胞学：如图11。
图11 骨髓流式细胞学检查结果
5.染色体检查结果：“共分析3个正常中期分裂象”。提示细胞增殖不佳，分裂象少，常见于治疗后标本或者AA、MF等，可能是骨髓未见原始细胞或者原始细胞比例极低，请结合形态及流式等检查结果。
6.分子生物学结果：
①BCR::ABL P190、P230、P210等基因均阴性或低于检测灵敏度（见图12）。
图12 分子生物学检查结果
②CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性。
（三）该患者CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性，为明确诊断，我们再次联系临床，仔细询问患者既往史。
患者提到三个月前曾在外院发现白细胞显著增高和脾大，并提供了相关的检查报告：血常规+CRP示WBC 32.75×109/L↑，NEU% 91.6%↑，LYM% 6.5%↓，MON% 1.5%↓，EOS% 0.1%↓，BAS% 0.3%，RBC 3.65×1012/L↓，Hb 92 g/L↓，Hct 0.302↓，MCV 82.7 fL，MCH 25.2 pg↓，MCHC 305 g/L↓，PLT 146×109/L，CRP 3.14 mg/L；
血浆生化结果示UA 570 μmol/L↑，Ca 1.86 mmol/L↓，TP 55.9 g/L↓，ALB 27.9 g/L↓，GLOB 28.0 g/L，A/G 1.0↓，ALP 203 U/L↑，GLU 2.67 mmol/L↓；血清铁（SI）0.9μmol/L↓，总铁结合力（TIBC）52.6μmol/L，转铁蛋白饱和度0.02↓；血清叶酸（FA）<1.36 nmol/L↓，VitB12＞1476 pmol/L↑。腹部超声提示脾大，厚5.8cm，肋缘下7.3cm。
虽然CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性，但该患者持续存在中性粒细胞增多（≥3个月）、脾肿大和无诱因的反应性中性粒细胞增多，故考虑慢性中性粒细胞白血病（CNL）。
临床案例分析
该患者此次因右侧腹股沟疝就诊，腹股沟疝发生的主要原因有二，一是腹壁强度降低；二是腹内压力增高。该患者为老年男性，腹壁肌肉萎缩可能是其腹股沟疝发生原因之一，但结合患者既往病史、实验室检查及影像学检查，需要考虑血液系统疾病并发肝脾肿大，继而导致腹腔压力增高的可能性。
该患者的右侧腹股沟疝为难复性疝，可以部分还纳，运动或腹部用力时会反复突出。若腹腔压力持续增大的情况不能解除或缓解，即使术后也易复发，故建议患者先明确诊断并积极治疗血液系统疾病。
知识拓展
慢性中性粒细胞白血病（Chronic neutrophilic leukemia, CNL）主要见于60岁以上老年人，男性多于女性，起病隐匿，多数患者早期并无症状，因血常规检查发现白细胞明显异常而就诊，有症状者多表现为乏力或腹胀。大多数CNL患者预后较差，平均总生存期为1.8年。CNL诊断标准见表1。
表1 WHO（2022）CNL诊断标准
CSF3R基因编码集落刺激因子3受体，与粒细胞的增殖、分化及功能有关。CSF3R基因突变可见于多种髓系肿瘤，主要见于CNL，亦可见于aCML（＜10%）、MM和儿童AML。
2016年，WHO首次将CSF3R T618I或其他激活CSF3R的突变作为CNL的诊断标准之一[1]，且在2022年WHO第五版分类和主要诊断标准中保持不变。CSF3R除最常见的T618I突变，其他少见突变尚有T615A和T640N。
此外CNL患者还常伴有SETBP1、ASXL1、TET2、SRSF2、SF3B1、ZRSR2和U2AF1等基因突变。疑似CNL的患者应进行前述基因突变筛查，以寻找疾病克隆性证据。尽管不存在CSF3R突变并不排除CNL的可能性，但应及时仔细审查诊断。
CNL需与慢性髓细胞白血病（CML）、不典型慢性粒细胞白血病（aCML）、类白血病反应（leukemoid reaction）进行鉴别诊断。这四种疾病在外周血均表现为白细胞显著升高，粒系增生为主，鉴别点如下：
1、CML：外周血幼稚粒细胞增多，以中幼粒及以下阶段细胞为主；嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例常增高；CML具有特异性的BCR::ABL1融合基因。
2、aCML：WHO（2022）改称为“MDS/MPN伴中性粒细胞增多”[2]，表现为中性粒细胞增殖伴有明显的粒系发育异常，如假性Pelger-Hüet畸形或核质发育不平衡；外周血中性粒细胞前体细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）≥10%；CSF3R基因（EXON 14-17）、CALR基因（EXON 9）、MPL基因（EXON 10）、JAK2 V617F基因均未发生突变，且BCR::ABL1融合基因阴性。
3、类白血病反应：一般多能找到原发疾病，如重度感染、恶性肿瘤等；血象中除白细胞数量和形态改变外，红细胞与血红蛋白无明显变化，血小板正常或增多，在原发病好转后可迅速恢复正常；一般脾不大。
4、CNL：为一种罕见的BCR::ABL1阴性的MPN，其特征为外周血中性粒细胞持续性增多，成熟中性粒细胞占优势，分叶核+杆状核粒细胞≥80%，中性粒细胞前体细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）＜10%，嗜酸和嗜碱性粒细胞不增多或缺乏，中性粒细胞增殖过多引发的骨髓高增生和肝脾肿大，特别需与类白血病反应鉴别。
超过60%的CNL中可检出CSF3R基因突变[3]。虽然中性粒细胞中毒颗粒和Döhle小体在类白血病反应中常见，但在CNL中亦不少见，提示中性粒细胞活化状态。
本例患者外周血以成熟中性粒细胞为主，杆状核+分叶核约92%（＞80%），未见中性粒细胞前体细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞），嗜碱性粒细胞比例不高，嗜酸性粒细胞缺乏，骨髓无明显的粒系发育异常，BCR::ABL融合基因阴性，故除外CML和aCML。
该患者除白细胞显著增高外，尚有轻度贫血、肝脾肿大，未发现重度感染、肿瘤等引起反应性中性粒细胞增多的诱因，故除外类白血病反应。虽然该患者CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性，但持续存在中性粒细胞增多（≥3个月）、脾肿大和无诱因的反应性中性粒细胞增多，故考虑CNL。
值得注意的是，患者出现右侧腹股沟疝、肝脾肿大的同时，也存在高尿酸、低血糖、VitB12升高等实验室检查结果异常（见表2），其原因如下：
1、患者白细胞负荷增高，核酸代谢亢进，导致内源性UA生成增加，血浆UA上升；
2、在体外状态下，大量的白细胞代谢消耗血浆中的葡萄糖，导致血糖假性减低；
3、VitB12升高可能与白细胞大量破坏释放增加有关。
表2 患者三个月来部分实验室异常结果统计
案例总结
该患者因右侧腹股沟疝待手术，术前的血常规示白细胞总数和中性粒细胞百分比增高，同时伴轻度贫血，从中捕捉异常端倪，通过血涂片复检发现外周血白细胞显著增多，成熟中性粒细胞比例增高（92%），且在中性粒细胞胞浆内可见到中毒颗粒和Döhle小体；红细胞大小不一，可见嗜多色性红细胞。
通过与临床的及时沟通，发现患者存在肝脾肿大。那么该患者右侧腹股沟疝的形成，是否与肝脾肿大导致腹压增高有关呢？进而完善骨髓MICM检查，追查肝脾肿大的原因。
结合骨髓检查，虽然该患者CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性，但通过反复追问病史，发现患者持续性中性粒细胞细胞增高超过3个月，伴有脾大，除外感染、肿瘤等导致类白的因素，最终揪出导致腹股沟疝的原凶——CNL。
患者右侧腹股沟疝、肝脾肿大、高尿酸血症、VitB12升高等均与此有关。建议临床重新评估手术风险，临床也认真听取了我们的建议，考虑手术风险大，建议患者优先治疗血液系统疾病。
本案例提示我们，每一项检验都是一份“孤立”的报告，而患者却是一个“综合”体，当某一项指标发现疑点时，不要轻易放掉，应由点及面，综合患者的各项实验室检查、其他辅助检查、现病史、既往史等，在杂乱中串联逻辑，在对立中寻求统一。
在此过程中，要重视与临床主动交流，及时沟通，让检验不只局限于用专业的技能获取准确的数据，更要用专业的素养为临床提供精准的服务和建议。
专家点评
点评专家：李东阳主任 天津市泰达医院检验科
CNL是一种罕见的MPN，其特征为外周血中性粒细胞持续性增多，骨髓增生极度活跃，粒红比例增大，肝脾肿大，无Ph染色体或BCR::ABL融合基因。CNL与CSF3R基因突变密切相关。本例患者虽然CSF3R-EXON14、CSF3R-EXON17突变检测阴性，但因持续存在中性粒细胞增多（≥3个月）、脾肿大和无诱因的反应性中性粒细胞增多，在除外浆细胞肿瘤的情况下，考虑为CNL。
作为一名检验人，要具有“合纵连横”的能力。所谓“合纵”，就是纵向看疾病的思维，要及时与临床医患沟通，注重现病史及既往史的采集，关注疾病发展演变的脉络。在该病例中，通过反复追问病史，发现患者白细胞显著增高和脾大已经超过三个月，从而为CNL的最终诊断提供有力支持；所谓“连横”，就是检验与临床的协作互动。
本病例中，该患者因腹股沟疝待手术治疗，行术前检查发现外周血象异常，通过与临床联系，发现腹部CT示肝脾肿大，进而想到肝脾肿大→腹腔压力增高→腹股沟疝的可能，从而进一步完善检查，找到导致肝脾肿大的“罪魁祸首”——CNL。临床也认真听取了我们的建议，考虑手术风险大，建议患者优先治疗血液系统疾病。
从医学检验，到检验医学，从只对本标本负责，到对病患负责，检验人的工作立场和方式已经转变，这就要求检验人员不但要掌握本专业的操作规程，做好质量控制，更要与时俱进地跟进疾病的最新的专家共识、诊疗指南等，关注疾病的诊断标准和鉴别诊断，只有这样，才能更有效地与临床沟通，为临床的精准诊疗保驾护航。
参考文献
[1] Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405.
[2]孙琦,王哲.第5版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类髓系肿瘤解读[J].中华病理学杂志,2024,53(4):323-330.
[3]宫跃敏,李悦,何广胜.2022年WHO骨髓增殖性肿瘤、骨髓增生异常性/骨髓增殖性肿瘤诊断及分类[J].中国实用内科杂志,2023,43(01):28-31.
[4] Szuber N, Orazi A, Tefferi A. Chronic neutrophilic leukemia and atypical chronic myeloid leukemia: 2024 update on diagnosis, genetics, risk stratification, and management. Am J Hematol. 2024 Apr 21.
end
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编辑：李玲 审校：陈雪礼