10月29日，湖南省应急管理厅公布《岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查报告》。
报告显示：2024年3月8日14时8分许，岳阳市湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江靠岸滩头水域，一艘靠岸停泊的“三无”船舶在改装作业过程中发生爆炸，造成4人死亡、船舶损毁，直接经济损失333.4万元。
这起事故虽为较大事故等级，但是涉及非法生产、冒险作业，性质严重、影响恶劣。
调查认定，岳阳湘阴“3·8”船舶改装闪爆事故是一起因“三无”船舶所有人雇用无资质人员违规改装，作业过程中违规动火焊接引爆船舶工棚内聚集的可燃气体导致的较大生产安全责任事故。
以下是该事故调查报告主要内容——
岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查报告（摘选）
一、事故有关情况
（一）事故船舶基本情况
事故船舶长28.4米、宽5.6米、型深1.4米，主机功率为29.8千瓦，为平头、单机、单桨、双舵、艉机型钢质自航式甲板船，尾部设2层甲板室。该船舶为“三无”船舶（无船名船号、无船舶证书、无船籍港），经中国船级社实业有限公司武汉分公司评估，建造于1983年，属于强制报废船舶。
（二）事故发生地基本情况
1.事发地位于湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江右岸滩头，在湘江新洲（当地俗称潮州）右汊，非依法公布的锚地、停泊区、作业区。2019年11月13日，原岳阳市地方海事局发布公告，确定新洲右汊水域为通航水域。事故发生后，岳阳市交通运输局认定原岳阳地方海事局公告有误，于2024年4月2日更正确认新洲左汊水域为通航水域。
2.事发地距上游湘阴港区虞公港作业区边界3280米，距下游汨罗港区营田作业区边界370米，不在规划港区范围内。
（事发水域示意图）
3.事发时，晴转多云，气温15.8℃,降水量0毫米，风力1级；风速：1.5米每秒。
4.营田水文站水位23.32米。
（三）相关涉事人员情况
1.改装作业人员情况
杨某云，男，岳阳市屈原管理区人，事故船舶实际所有人。
周某齐，男，郴州市桂阳县人，事故船舶改装技术工。廖某科，男，岳阳市汨罗市人，事故船舶改装作业人员。
闵某红，男，岳阳市汨罗市人，事故船舶改装作业人员。何某华，男，郴州市桂阳县人，事故船舶改装作业人员。
以上5人均未取得《特种作业操作证》《加油站从业人员操作证》《船员服务薄》《内河船员适任证书》。
2.其他涉事人员情况
某瑞，男，岳阳市屈原管理区人，负责事故船舶所涉及经营业务的资金往来。
某阔，男，事故船舶买卖交易见证人。
赵某军，男，益阳市沅江市人，事故船舶买卖中介，于2022年9月27日从高某先手中以8.8万元买下了事故船舶，2022年9月29日以11万元卖给杨某云。
高某先，男，益阳市沅江市人，事故船舶前实际所有人。
张某斌，男，益阳市沅江市人，持有内河二类驾驶员船员适任证书，受赵某军委托，2022年9月29日驾驶事故船舶前往湘江汨罗营田水域，于9月30日将事故船舶送至汨罗营田闸口。
（四）与事故船舶相邻的船舶情况
1.“赣波阳油0006”船舶：为加油船，泊于事故船左舷第一档，系杨某云于2022年5月24日以13.98万元从江西省鄱阳县购得，购船资金由某瑞支付，实际所有人为杨某云和林某（男，46岁，屈原管理区人），两人各占一半股份。该船先后在汨罗江凤凰山水域和湘江营田水域给采、运砂船加油。其中，已查实至事发前在汨罗江凤凰山水域为汨罗市文旅集团有限公司旗下的采砂船加油11次，累计金额91.685万元。2023年6月左右，由何某华联系周某齐，请其对“赣波阳油0006”船舶损坏的吸油泵进行维修。
2.“湘湘阴油0383”船舶:船舶所有人为刘某兴（男，屈原管理区人），泊于事故船右舷第一档，为加油船。2023年9月下旬，屈原管理区市场监督管理局、应急管理局根据群众举报，以刘某兴未取得《危险化学品经营许可证》、擅自改装船舶从事柴油经营活动的违法事实（现场查获柴油1吨左右），对其给予1.1万元的行政处罚，并对非法经营柴油的相关设备进行拆除和销毁。
3.“俞垛机6618”船舶：船舶所有人袁某永（男，汨罗市人），停泊于事故船右舷第二档，船舶类型补充说明系食用油船。2022年12月底至2023年1月之间，袁某永通过“抖音”信息从湘阴县以13万多元购得，购入时该船不具备航行能力，一直泊于事发水域附近，并委托刘某兴帮忙看管，未开展过生产经营。
4.“清源2号”船舶：船舶所有人岳阳县清源环保船舶污染物接收有限公司，在湘江湘阴段水域回收船舶生活污水和生活垃圾。该船停泊于事故船左舷第二档，船舶相关手续齐全。
5.右3船舶无船名：船舶所有人胡某辉（男，汨罗市人），原为“瑞和”号工程船的附属起锚船，2017年“瑞和”号工程船拆除后，孟某林（男，汨罗市人）赠送给胡某辉。
6.右4船舶无船名：船舶所有人某涛（男，屈原管理区人），2023年8月，某涛在营田码头以1800元购入，系自卸砂船配备的自用艇，该船螺旋桨脱落，无自航动力。
7.右5船舶无船名：船舶所有人刘某兴，该船长约8.6米、船宽约3.5米，原汨罗航运公司职工田怡辉拆解一艘报废工程船时遗留下的附属船舶，2019年赠送给刘某兴。
8.后1船舶无船名：船舶所有人孟某林（男，汨罗市人），2013年孟某林在安徽购买“湘岳阳挖1758”工程船（简称工程船）的附属船舶，用作工程船的起锚船和生活用船，2022年底工程船停止作业后，孟某林借给刘某兴至今。
9.右6船舶无船名：船舶所有人蔡某磊（男，安徽省蒙城县人），2022年蔡某磊通过朋友介绍以10万元从江西九江购入，船长约26米、船宽4.2米，原打算以废铁卖给拆船厂，因出价低，一直未作处理，也未做其他用途。
以上船舶除“清源2号”外，其他均无合法有效证照（其中5艘为“三无”船舶，3艘船舶的检验证书、国籍证书、内河船舶最低安全配员证书过期）。
（五）事故现场勘查情况
经现场勘查，事故船舶船体严重受损，其前围壁以及工棚内黑色输油管炸飞至船艏岸边，加油机整体连同其管系阀件被推至事故船舶船艏位置，第二舱主甲板被炸飞变形掉落在事故船舶前方岸上，第三舱主甲板被掀翻竖立在驾驶室前壁。位于事故船舶左舷第一档的“赣波阳油0006”船舶全船门、窗、玻璃受损，位于事故船舶右舷第一档的“湘湘阴油0383”船舶部分玻璃、窗受损，位于事故船舶右舷第二档的“俞垛机6618”船舶玻璃受损，位于事故船舶左舷第二档的“清源2号”船舶全船玻璃、门、窗受损。
（六）相关检验检测、鉴定情况
现场勘验取样送检5个样品，根据分析结果以及汽油、柴油的指标信息，匹配的结果如下:
1.事故船舶机舱日用油柜内的燃油碳数成分、指标与柴油的碳数成分、指标基本一致，推测机舱日用油柜内的燃油可能为柴油类。
2.事故船舶爆炸后舱内进水混合物可能为柴油的少量残留。
3.事故船舶爆炸后船舱内中空立柱残留油膜油垢的燃油因样品原因无法判断。
4.“赣波阳油0006”船舶中间货舱油品样可能为汽油、柴油的混合物，油样品在20℃条件下闪火。
5.事故船舶现场加油机粗滤器内液体可能为汽油、柴油的混合物，样品于室温20℃条件下闪火。
（七）事故船舶溯源情况
经查，廖某科受杨某云委托，于2022年8月从船舶交易中介赵某军处获悉高某先有加油船（即事故船舶）出售的信息。2022年9月2日，某阔受杨某云委托，与廖某科一道赴益阳沅江与赵某军会面后，共同前往沅江与常德交界处拐棍洲的沅江市船舶集中停靠点，对事故船舶进行了查看。2022年9月27日，赵某军以8.8万元从高某先处购得事故船舶。2天后，某阔再次与廖某科一道赴益阳沅江，在赵某军多次强调事故船舶系报废船舶的情况下，某阔仍与赵某军签订买卖合同，由某瑞通过手机银行转账支付11万元购船款。双方商定由赵某军安排张某斌将事故船舶驾驶至汨罗营田闸口的滩头，廖某科随船同行，于2022年9月30日上午10时许抵达。此后，随着水位变化，事故船舶分别停靠在汨罗营田闸口与事发地滩头水域，至事发时未开展生产经营活动。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年3月2日至3日，周某齐受杨某云邀请，从郴州到事发地实地查看并考虑如何将事故船舶改装成废油接收船。3月7日，周某齐再次从郴州到达屈原管理区，约定第二天对事故船舶进行改装。
3月8日上午8时50分许，廖某科、周某齐、杨某云先后来到紧靠事故船舶停靠的“赣波阳油0006”船舶，与守船的何某华、闵某红会合后准备改装施工。为了测试事故船舶工棚内的齿轮油泵运行是否正常，9时许，廖某科打开事故船舶工棚内的第三舱（靠船尾）人孔盖进入舱内，将何某华、闵某红从“赣波阳油0006”船舶拖过来的绿色输油软管拖至舱内后出舱启动“赣波阳油0006”船舶输油泵，向事故船舶输入“燃料”油400升后进行第一次测试，因事故船舶输油泵不能正常工作，便拆除加油机进行第二次测试，输油泵仍不能正常工作。廖某科从输油泵顶部加入约20升“燃料”油后进行第三次测试，输油泵依然不能正常工作，见状，周某齐清理泵内残留堵塞物，进行第四次测试，此时输油泵可正常工作。便计划当日下午在输油泵管系上焊接计量器（测试期间，何某华、闵某红等休息时，多次在事故船舶工棚外左舷边抽烟）。随后，廖某科使用“赣波阳油0006”船舶上的1台移动输油泵，由闵某红在事故船舶舱底将400升“燃料”油输回“赣波阳油0006”船舶，约十多分钟后，闵某红称舱内气味太刺鼻后出舱，周某齐下舱工作约10分钟待输油完成后，出舱对切割的管道进行抛光。10时34分，杨某云离船上岸购买施工所需配件。11时30分，何某华、闵某红、周某齐三人将加油机抬至工棚外，廖某科将工棚门锁上。11时48分，4人离船上岸吃饭。
3月8日下午，何某华因身体不适前往当地卫生所就医。13时40分，杨某云、闵某红、廖某科、周某齐4人陆续上船，在工棚内进行电焊作业。14时8分10秒，事故船舶发生第一次爆炸，将事故船舶工棚前围壁以及工棚内的黑色输油管炸飞至船艏岸边，加油机整体连同其管系阀件被推至事故船舶船艏位置。14时8分13秒，事故船舶船体第二舱和第三舱同时发生爆炸，为第二次爆炸，导致第二舱主甲板被炸飞变形掉落在事故船舶前方的岸上，第三舱主甲板被掀翻竖立在驾驶室前壁，周某齐被爆炸冲击至事故船舶驾驶室顶棚甲板上，杨某云、闵某红、廖某科3人被炸飞落入水中。
（二）应急处置情况
3名落水人员分别于事故当日21时30分、23时34分，3月9日2时5分打捞上岸，已遇难。汨罗市、湘阴县人民政府和屈原管理区积极做好遇难者丧葬和家属安抚等工作。应急处置过程行动迅速、密切协同、救援有力，善后处置妥善平稳有序。
（三）劣质油料处置情况
事发时，“赣波阳油0006”船舶装载的劣质燃油已售出3吨、剩余30吨，根据事故调查组移交的问题线索，岳阳市人民政府立即组织排查，追溯查明售出燃油已消耗完毕，并对剩余油料进行妥善处置，及时消除了安全隐患。
三、事故原因
（一）直接原因
1.密闭空间形成高浓度可燃气体。事故船舶输入“燃料”油过程中，船舱内的可燃气体长时间溢出船舱，通过船舶工棚内的矩形人孔进入关闭状态的工棚，导致工棚内可燃气体逐步聚集，浓度接近爆炸极限。
2.违规动火作业。作业人员毫无安全意识，未按照有限空间作业安全规程采取通风、检测等措施，盲目冒险动火作业，产生火花瞬间引燃工棚内的可燃气体，引发第一次爆炸，爆炸产生的火焰引燃舱内可燃气体，发生第二次爆炸。
（二）间接原因
1.属地政府及监管部门对“三无”船舶整顿打击不到位，监管执法存在盲区。
2.杨某云购买报废船舶非法改装，拟非法经营牟利，且聘用无资质人员进行冒险动火作业。
3.作业过程中使用的“燃料”油为不合格油品，闭杯闪点为20℃,极易引发燃爆。
五、对有关单位及责任人的处理建议
某瑞、何某华等2人因涉嫌危险作业罪被公安机关采取刑事强制措施；杨某云、周某齐因在事故中死亡，不再追究刑事责任。
对于事故调查过程中发现的湘江湘阴、汨罗水域非法经营成品油、劣质油和事发地其他“三无”船舶的相关问题线索，由事故调查组移交岳阳市人民政府深挖彻查、依法处理，查处和整治情况报省安委会办公室。
（信息来源：湖南省应急管理厅）