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近年来，糖尿病管理理念经历了不断升级，逐渐从单一的降糖目标扩展为更为全面的代谢综合管理。
2型糖尿病（T2DM）患者群体庞大，且常合并多种并发症，预后不良。T2DM的长期管理一直是困扰医生和患者的难题，既往胰岛素和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）药物仅能通过注射进行治疗，这种模式下，患者依从性较差，如何提升患者依从性，同时有效控糖？全球首个且目前唯一口服GLP-1RA药物在中国获得上市批准，将有望改善这一问题。医学界特邀解放军总医院第八医学中心申晶教授进行分享，围绕T2DM的管理展开了深入探讨。
从“血糖控制为中心”到“改善心肾代谢结局为中心”
申晶教授介绍到，糖尿病的综合管理策略发生了较大的变迁。早期的糖尿病管理理念主要聚焦于血糖控制，旨在通过降低糖化血红蛋白水平来改善患者的健康状况。然而，随着研究的深入和临床实践的积累，糖尿病患者的综合风险管理逐渐成为焦点。申晶教授强调，糖尿病不仅仅是血糖升高的问题，研究还揭示：糖尿病患者多伴有高血压、肥胖、血脂紊乱等问题。我国大规模流行病学调查显示，只有约25%的T2DM患者仅表现为血糖升高，超过75%的糖尿病患者同时合并高血压，约65%以上的糖尿病患者合并超重或肥胖，约40%以上的糖尿病患者伴随血脂紊乱。由此可见，单一的降糖治疗难以满足患者的疾病治疗需求，需要通过综合危险因素管理，全面改善患者的健康结局。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]也指出，应对T2DM患者实施综合管理，包括降糖、降压、调脂及合理应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。同时对于超重和肥胖成人T2DM患者，还应把减轻体重作为重要管理内容。
心血管疾病（CVD）是T2DM患者死亡的首要原因，而合并慢性肾脏疾病（CKD）则显著增加T2DM患者的死亡风险[2]。此外，T2DM患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管病变的重要危险因素。基于此，临床更加重视对T2DM患者进行心脏和肾脏疾病管理。2023年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》中也提出，应将心肾风险管理置于治疗的核心，并将降低心肾不良事件作为主要治疗目标[3]。当前，糖尿病管理已进入“心肾结局”时代，即在控制血糖的基础上，还需全面改善患者的心脏和肾脏健康，以减少心肾不良事件发生。申晶教授介绍到，未来T2DM的管理可能进入“代谢性疾病和代谢负担共同管理时代”，即不仅需要关注代谢相关指标如血糖、血压、血脂，也要兼顾上游恶性代谢土壤的改善，如改善胰岛β细胞功能、改善血管内皮功能障碍和降低慢性炎症水平，从而实现彻底改善多种不良终点事件。
GLP-1RA类药物与SNAC结合，实现口服突破，疗效显著
司美格鲁肽片作为全球首个且目前唯一肽类GLP-1RA口服制剂获得上市批准，标志着糖尿病治疗领域实现了重大技术突破。传统肽类激素如GLP-1RA类药物和各种胰岛素需经注射给药才能达到有效生物利用度，而司美格鲁肽片的创新上市则打破了肽类激素给药方式的限制，为患者带来更便捷、高效的治疗选择。司美格鲁肽通过与渗透促进剂N-（8-[2-羟基苯甲酰基]-氨基）辛酸钠（SNAC）结合，使得SNAC的缓冲作用促使胃内局部pH值升高。有体外证据表明，胃内pH值升高可减少胃蛋白酶原向胃蛋白酶转化，从而防止司美格鲁肽被酶降解。此外，SNAC还可促进司美格鲁肽单体化，增强其渗透性[4]，相当于在胃部增加了一个吸收促进剂和一层抵抗酶降解的保护盾，让司美格鲁肽能够有效经胃吸收入血，发挥降糖功效，且作用机制与注射剂型一样。
申晶教授指出，既往研究表明，GLP-1RA类药物不仅在降糖方面表现卓越，还能显著改善T2DM的高血压、血脂紊乱和体重，部分GLP-1RA类药物还可以降低伴有心血管疾病的T2DM患者的主要心血管不良事件发生风险。SUSTAIN-6[5]研究结果显示，在患有心血管高风险的T2DM患者中，接受司美格鲁肽治疗的患者，其主要不良心血管事件（MACE）发生风险较安慰剂组降低了26%。
司美格鲁肽片延续了这一显著优势，不仅具备强效的降糖作用，还带来了多重健康获益。最新发布的一项3期临床研究数据有力的佐证了这一点。PIONEER-11研究[6]以中国人群为主要对象，针对生活方式干预无法有效控制血糖的T2DM患者，评估了司美格鲁肽片相较于安慰剂的疗效与安全性。PIONEER-11研究结果发现，司美格鲁肽片能够将糖化血红蛋白最高降低1.6%，在中国人群中糖化达标率超过92%。此外，司美格鲁肽片还对患者的体重、血压和血脂管理带来显著益处。在PIONEER-11研究中，接受14mg司美格鲁肽片治疗组患者的体重减轻2.6千克（中国人群）。此外，该研究还表明司美格鲁肽片整体安全性良好，严重不良事件发生率与安慰剂相似，未出现严重低血糖事件；腹泻、恶心是最常见的不良事件，但多呈轻中度、一过性。而刚刚公布的SOUL心血管结局试验[7]结果显示，在已确诊心血管疾病（CVD）和/或慢性肾病（CKD）的T2DM患者中，在标准治疗的基础上，口服司美格鲁肽与安慰剂相比可以降低MACE风险达14%。这一系列数据表明，司美格鲁肽片不仅能帮助患者控制血糖，还能通过综合管理多重代谢风险，改善糖尿病患者的整体健康结局。
司美格鲁肽片：糖尿病管理新利器，未来应用前景广阔
申晶教授指出，多项研究已充分验证了司美格鲁肽片的卓越疗效，而最新公布的PIONEER 3期研究数据及SOUL心血管结局试验结果则进一步增强了这一信心。申晶教授表示，凭借其强效的降糖效果和多重代谢改善效果以及心血管获益证据，司美格鲁肽片在未来的糖尿病管理中将发挥重要作用。尤其对于合并多种代谢紊乱的患者，司美格鲁肽片不仅能够有效控制血糖，还可实现“一箭多雕”的治疗效果，涵盖减轻体重、调控血脂、改善血压、降低MACE风险等多个方面。
展望未来，随着更多关于血管内皮功能以及慢性炎症等方面的循证数据陆续发布，司美格鲁肽片的应用场景将愈加广泛。申晶教授进一步指出，司美格鲁肽片的问世及其循证研究数据的发布不仅为T2DM患者提供了全新的治疗选择，还为临床医生在复杂代谢疾病管理中的决策提供了可靠依据。相信这些有循证获益证据的新型降糖药物的不断问世将为改善T2DM患者生活质量和长期健康结局作出重要贡献。
T2DM的现代管理理念已经从单纯降糖转变为代谢综合管理，特别是对心肾代谢结局的关注。未来糖尿病患者的治疗手段将进一步丰富，而未来的糖尿病综合管理策略，将在改善代谢负担一体化的方向上不断推进。
专家简介
申晶
解放军总医院第八医学中心 内分泌科主任
医学博士 副主任医师 副教授 硕士研究生导师
主要研究方向为干细胞与胰腺再生、器官移植与内分泌代谢紊乱 、糖尿病大血管并发症发病机制及防治
担任全军内分泌代谢病专业委员会青年委员会 副主任委员
北京医学会糖尿病学分会 委员兼学术秘书
北京医师协会内分泌专科医师分会 常务理事
中华老年学与老年医学学会 糖尿病分会 常委
中华医学会糖尿病学分会糖尿病代谢性大血管学组 委员兼秘书
《人民军医》杂志执行编委 ，《中华糖尿病杂志》及《国际内分泌代谢杂志》 《中华医学杂志》审稿人
发表SCI收录及国家统计源期刊收录论文30余篇
承担和参与多项国家自然科学基金研究项目及军队后勤科研项目
参考文献：
[1].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409.
[2].曲伸. 从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(8):723-726.
[3].ADA. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S5-S291.
[4].Buckley ST, et al. Sci Transl Med. 2018;10(467):eaar7047.
[5].Marso SP et al. N Engl] Med 2016;375:1834-44.
[6].Weiqing W, et al. 2022 IDF.[7].Novo Nordisk A/S: Oral semaglutide demonstrates a 14% reduction in risk of major adverse cardiovascular events in adults with type 2 diabetes in the SOUL trial. Retrieved October 21, 2024 from https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.html?id=171480
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