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你知道从什么方向去改善疾病了吗？
撰文丨张泰胜
当听到别人常说关节痛时，常常会认为“年纪到了”，可能患了骨关节炎（OA）这种最常见而且被普遍认知的疾病。这种病症很大程度上是一种机械障碍，的确通常是由于过度使用或随着年龄的增长，关节的正常磨损造成的。
然而，骨性关节炎可以发生在任何年龄，在临床诊治时，还会遇到各种会与关节炎发生相关的“小问题”、“常见病”，作为临床医生要把握整体观，才能更好对患者疾病的进展进行干预。那么OA，还和哪些疾病相关呢？让我们继续往下看看吧～
病例简介
在介绍本例患者前，首先看一张图片，这是笔者在下基层期间发现的一位老年患者的膝关节（图1-2）：
■66岁女性，既往双膝关节反复肿痛发作，活动时疼痛明显加剧。并在当地诊所多次予以双氯芬酸钠注射液+甲泼尼龙/地塞米松注射液处理，自诉症状可缓解，但仍有反复。
■有糖尿病病史，空腹血糖在9.0mmol/L，餐后及随机不详；高血压病史，长期使用硝苯地平治疗，具体血压控制不详。
■体格检查：体质指数（BMI）28.77kg/m2（肥胖），腰围88cm。双膝关节明显肿胀，双下肢可见静脉曲张。笔者建议其前往运动医学科检查，被确诊为双膝骨性关节炎。
回顾病例初衷
既往我们常规认知中常把OA与肥胖相挂钩。的确肥胖是引起OA常见因素之一。且病例中的女性已经达到了肥胖标准（表1-2）[1]：
表1.体制指数对应表（BMI=体重除以身高2）体重：kg 身高：m（健身人士不适用）
表2.腰围诊断中心型肥胖标准（cm）
但在这位患者的身上却体现出更多问题，其实都在加速OA的出现。笔者将这些易忽略的因素举例强调。
代谢综合征
OA是最常见的关节炎，是老年人致残的主要原因。OA的发病原因多种，主要的危险因素包括：遗传易感性、女性、增龄、肥胖或超重、代谢综合征等。目前OA也可分为5种亚型：负荷为主型、结构为主型、炎症为主型、代谢为主型及系统因素型[2]。
病例中的女性是一名糖尿病患者，但其符合代谢综合征（MS）的所有特征（表3）[3]：
表3 MS诊断要求及项目
病例中女性患者，糖代谢、血压及体重均符合MS标准，上述标准中符合3项即可诊断为MS。MS的核心主要为胰岛素抵抗（IR）。而后天因素是引起IR较为常见的因素，如肥胖、增龄等。IR亦可反过来增加糖代谢风险，促进肥胖的出现。
1、肥胖现阶段是公认的慢性炎症状态。这种炎症可能与免疫细胞调控有一定的关系，猜测多种类型的免疫细胞渗透到OA关节的滑膜、髌下脂肪和滑膜液，包括CD14+单核细胞/巨噬细胞、中性粒细胞、CD4+ T辅助细胞和肥大细胞。也是实验提示：髌骨外脂肪肿瘤坏死因子与BMI有正相关关系[5]；
2、糖尿病对OA的发生有诸多机制，如抑制软骨再生、促进骨质疏松出现、营养吸收障碍等因素[6]，而营养吸收障碍，如优质蛋白质、碳水等宏观营养素，甚至会直接导致肌少症的出现[7]，肌少症意味着肌肉不同程度的萎缩。肌肉的萎缩可引起股四头肌的收缩功能减退，间接使肌肉对关节间隙的保护减弱，促进OA的出现；原先诊断OA的患者可能会因此因素导致症状加重[8]；
3、脂质代谢的过程包括细胞中脂质的合成和降解，这对生物体的正常运作至关重要。当脂质代谢的稳态平衡受到干扰时，它会使身体易患疾病，包括OA。许多研究发现，脂质代谢紊乱患者患OA的风险更高[9]；这些血脂代谢异常包括：甘油三酯、胆固醇（包括低密度脂蛋白胆固醇等）。
骨质疏松
现阶段骨质疏松（OP）可分为以下几种类型（表4）[10]：
表4.OP分类及标准
OP也同样与OA的发生有着很重要的关系，
■1、一旦OA诊断成立，疼痛和行动能力下降都会减少骨量，特别是在受影响的肢体。OA患者的疼痛和关节功能丧失可能导致肌肉流失和姿势不稳定，从而增加骨折风险[11]；
■2、OP的发生与长期使用糖皮质激素、糖尿病、增龄、绝经等均有一定的关系。这些因素都可诱发OP的出现[12]；当骨折出现严重影响活动时，被动减少活动或长期久坐平躺，都可能会增加肥胖风险，肥胖本身就是慢性炎症，反过来继续影响着OA；
■3、不少患者图方便，很可能长期选择激素治疗，长期激素的应用下可增加OP和糖尿病的发病风险现[11,13]，长期使用激素还会引起消化道出血，预防或治疗性使用质子泵抑制剂也是OP发生的风选因素之一[14]，进而影响到OA的发生，激素的错误使用，不仅无法改善病情，甚至恶化本身存在的OA；
■4、2型糖尿病主要通过氧化应激和慢性炎症等途径对OP、膝骨关节炎产生致病作用。OP是膝骨关节炎的危险因素，并有学者提出骨质疏松型是膝骨关节炎4种表型之一，相应地，膝骨关节炎也会加重骨质疏松，两者甚至已经达到一种“共病”的状态[15]。
说在最后
关节置换是终末期OA的有效治疗方法，尽管有报道称效果不佳，假体寿命有限。因此，重点已转移到疾病预防和早期OA的治疗上[16]。OA的发生诸多因素有关联，我们不应该只关注关节本身，从内分泌代谢角度上看待OA的发生，也有着不少关系。
“防患于未然”是当下社会对各种慢病管理最有效，也是最稳妥的方式和观念。
参考文献：
[1]中华医学会,肥胖症基层诊疗指南[J],中华全科医师杂志,2020.19(2):102-107
[2]中华医学会风湿学分会,骨关节炎诊疗规范[J],中华内科杂志,2022,61(10):1136-1143
[3]中华医学会老年医学分会,中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识[J],中华老年医学杂志,2022,41(19):1011-1027
[4] 中华医学会糖尿病学分会,胰岛素抵抗相关临床问题专家共识[J],中华糖尿病杂志,2022,14(12):1368-1379
[5]Batushansky A, Zhu S, Komaravolu RK, South S, Mehta-D'souza P, Griffin TM. Fundamentals of OA. An initiative of Osteoarthritis and Cartilage. Obesity and metabolic factors in OA. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Apr;30(4):501-515.
[6]李辉,谢兴文,李宁等.2型糖尿病与骨关节炎关系的研究进展[J].中医正骨,2022,34(10):58-60+68.
[7]中华医学会老年医学分会,老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)[J],中华老年医学杂志,2023,42(2):144-153
[8]Eur Radiol. Author manuscript available in PMC 2023 Aug 24
[9]Wei G, Lu K, Umar M, Zhu Z, Lu WW, Speakman JR, Chen Y, Tong L, Chen D. Risk of metabolic abnormalities in osteoarthritis: a new perspective to understand its pathological mechanisms. Bone Res. 2023 Dec 6;11(1):63.
[10]中华医学会,原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版2019)[J],中华全科医师杂志,2020,19(4):316-323
[11]Bai RJ, Li YS, Zhang FJ. Osteopontin, a bridge links osteoarthritis and osteoporosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Oct 28;13:1012508.
[12]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):319-335
[13]中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409.
[14]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松诊疗指南(2022年版)[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-611
[15]常俊杰,解强,高俊等.骨质疏松症､膝骨关节炎与2型糖尿病的共病机制[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2023,16(04):338-344.
[16]Li Y, Xie W, Xiao W, Dou D. Progress in osteoarthritis research by the National Natural Science Foundation of China. Bone Res. 2022 May 24;10(1):41.
本文来源：医学界风湿免疫频道
责任编辑： 向宇
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