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你知道从什么方向去改善疾病了吗?
撰文丨张泰胜
当听到别人常说关节痛时,常常会认为“年纪到了”,可能患了骨关节炎(OA)这种最常见而且被普遍认知的疾病。这种病症很大程度上是一种机械障碍,的确通常是由于过度使用或随着年龄的增长,关节的正常磨损造成的。
然而,骨性关节炎可以发生在任何年龄,在临床诊治时,还会遇到各种会与关节炎发生相关的“小问题”、“常见病”,作为临床医生要把握整体观,才能更好对患者疾病的进展进行干预。那么OA,还和哪些疾病相关呢?让我们继续往下看看吧~
病例简介
在介绍本例患者前,首先看一张图片,这是笔者在下基层期间发现的一位老年患者的膝关节(图1-2):
■66岁女性,既往双膝关节反复肿痛发作,活动时疼痛明显加剧。并在当地诊所多次予以双氯芬酸钠注射液+甲泼尼龙/地塞米松注射液处理,自诉症状可缓解,但仍有反复。
■有糖尿病病史,空腹血糖在9.0mmol/L,餐后及随机不详;高血压病史,长期使用硝苯地平治疗,具体血压控制不详。
■体格检查:体质指数(BMI)28.77kg/m2(肥胖),腰围88cm。双膝关节明显肿胀,双下肢可见静脉曲张。笔者建议其前往运动医学科检查,被确诊为双膝骨性关节炎。
回顾病例初衷
既往我们常规认知中常把OA与肥胖相挂钩。的确肥胖是引起OA常见因素之一。且病例中的女性已经达到了肥胖标准(表1-2)[1]:
表1.体制指数对应表(BMI=体重除以身高2)体重:kg 身高:m(健身人士不适用)
表2.腰围诊断中心型肥胖标准(cm)
但在这位患者的身上却体现出更多问题,其实都在加速OA的出现。笔者将这些易忽略的因素举例强调。
代谢综合征
OA是最常见的关节炎,是老年人致残的主要原因。OA的发病原因多种,主要的危险因素包括:遗传易感性、女性、增龄、肥胖或超重、代谢综合征等。目前OA也可分为5种亚型:负荷为主型、结构为主型、炎症为主型、代谢为主型及系统因素型[2]。
病例中的女性是一名糖尿病患者,但其符合代谢综合征(MS)的所有特征(表3)[3]:
表3 MS诊断要求及项目
病例中女性患者,糖代谢、血压及体重均符合MS标准,上述标准中符合3项即可诊断为MS。MS的核心主要为胰岛素抵抗(IR)。而后天因素是引起IR较为常见的因素,如肥胖、增龄等。IR亦可反过来增加糖代谢风险,促进肥胖的出现。
1、肥胖现阶段是公认的慢性炎症状态。这种炎症可能与免疫细胞调控有一定的关系,猜测多种类型的免疫细胞渗透到OA关节的滑膜、髌下脂肪和滑膜液,包括CD14+单核细胞/巨噬细胞、中性粒细胞、CD4+ T辅助细胞和肥大细胞。也是实验提示:髌骨外脂肪肿瘤坏死因子与BMI有正相关关系[5];
2、糖尿病对OA的发生有诸多机制,如抑制软骨再生、促进骨质疏松出现、营养吸收障碍等因素[6],而营养吸收障碍,如优质蛋白质、碳水等宏观营养素,甚至会直接导致肌少症的出现[7],肌少症意味着肌肉不同程度的萎缩。肌肉的萎缩可引起股四头肌的收缩功能减退,间接使肌肉对关节间隙的保护减弱,促进OA的出现;原先诊断OA的患者可能会因此因素导致症状加重[8];
3、脂质代谢的过程包括细胞中脂质的合成和降解,这对生物体的正常运作至关重要。当脂质代谢的稳态平衡受到干扰时,它会使身体易患疾病,包括OA。许多研究发现,脂质代谢紊乱患者患OA的风险更高[9];这些血脂代谢异常包括:甘油三酯、胆固醇(包括低密度脂蛋白胆固醇等)。
骨质疏松
现阶段骨质疏松(OP)可分为以下几种类型(表4)[10]:
表4.OP分类及标准
OP也同样与OA的发生有着很重要的关系,
■1、一旦OA诊断成立,疼痛和行动能力下降都会减少骨量,特别是在受影响的肢体。OA患者的疼痛和关节功能丧失可能导致肌肉流失和姿势不稳定,从而增加骨折风险[11];
■2、OP的发生与长期使用糖皮质激素、糖尿病、增龄、绝经等均有一定的关系。这些因素都可诱发OP的出现[12];当骨折出现严重影响活动时,被动减少活动或长期久坐平躺,都可能会增加肥胖风险,肥胖本身就是慢性炎症,反过来继续影响着OA;
■3、不少患者图方便,很可能长期选择激素治疗,长期激素的应用下可增加OP和糖尿病的发病风险现[11,13],长期使用激素还会引起消化道出血,预防或治疗性使用质子泵抑制剂也是OP发生的风选因素之一[14],进而影响到OA的发生,激素的错误使用,不仅无法改善病情,甚至恶化本身存在的OA;
■4、2型糖尿病主要通过氧化应激和慢性炎症等途径对OP、膝骨关节炎产生致病作用。OP是膝骨关节炎的危险因素,并有学者提出骨质疏松型是膝骨关节炎4种表型之一,相应地,膝骨关节炎也会加重骨质疏松,两者甚至已经达到一种“共病”的状态[15]。
说在最后
关节置换是终末期OA的有效治疗方法,尽管有报道称效果不佳,假体寿命有限。因此,重点已转移到疾病预防和早期OA的治疗上[16]。OA的发生诸多因素有关联,我们不应该只关注关节本身,从内分泌代谢角度上看待OA的发生,也有着不少关系。
“防患于未然”是当下社会对各种慢病管理最有效,也是最稳妥的方式和观念。
参考文献:
[1]中华医学会,肥胖症基层诊疗指南[J],中华全科医师杂志,2020.19(2):102-107
[2]中华医学会风湿学分会,骨关节炎诊疗规范[J],中华内科杂志,2022,61(10):1136-1143
[3]中华医学会老年医学分会,中国老年人代谢综合征药物治疗专家共识[J],中华老年医学杂志,2022,41(19):1011-1027
[4] 中华医学会糖尿病学分会,胰岛素抵抗相关临床问题专家共识[J],中华糖尿病杂志,2022,14(12):1368-1379
[5]Batushansky A, Zhu S, Komaravolu RK, South S, Mehta-D'souza P, Griffin TM. Fundamentals of OA. An initiative of Osteoarthritis and Cartilage. Obesity and metabolic factors in OA. Osteoarthritis Cartilage. 2022 Apr;30(4):501-515.
[6]李辉,谢兴文,李宁等.2型糖尿病与骨关节炎关系的研究进展[J].中医正骨,2022,34(10):58-60+68.
[7]中华医学会老年医学分会,老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)[J],中华老年医学杂志,2023,42(2):144-153
[8]Eur Radiol. Author manuscript available in PMC 2023 Aug 24
[9]Wei G, Lu K, Umar M, Zhu Z, Lu WW, Speakman JR, Chen Y, Tong L, Chen D. Risk of metabolic abnormalities in osteoarthritis: a new perspective to understand its pathological mechanisms. Bone Res. 2023 Dec 6;11(1):63.
[10]中华医学会,原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版2019)[J],中华全科医师杂志,2020,19(4):316-323
[11]Bai RJ, Li YS, Zhang FJ. Osteopontin, a bridge links osteoarthritis and osteoporosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Oct 28;13:1012508.
[12]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(4):319-335
[13]中华医学会糖尿病学分会.中国 2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409.
[14]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松诊疗指南(2022年版)[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-611
[15]常俊杰,解强,高俊等.骨质疏松症、膝骨关节炎与2型糖尿病的共病机制[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2023,16(04):338-344.
[16]Li Y, Xie W, Xiao W, Dou D. Progress in osteoarthritis research by the National Natural Science Foundation of China. Bone Res. 2022 May 24;10(1):41.
本文来源:医学界风湿免疫频道
责任编辑: 向宇
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