作者：刘子豪 广州医科大学附属第一医院麻醉科
允许性高碳酸血症的边界仍然没有确定。原则上，只要血液中的二氧化碳上升不过快，患者没有相关基础疾病，时间不过长，不出现明显的循环系统或体内环境变化，都在可接受范围内。既然现在越来越多的团队和患者认可Tubeless，有必要对每个细节进行把控和精进。
在保留自主呼吸行胸科手术时，一侧肺需要承担起全身的换气功能。这时，由于潮气量的减少，死腔量相对增加，血内二氧化碳水平逐渐升高。随着潮气量的增大及呼吸频率的加快，二氧化碳水平可能会达到一个高位的平衡状态。正是由于这个新稳态的升高和持续摸不清边界，寻找降低二氧化碳水平总是有益的。
一个新想法是：当患者恢复自主呼吸时，手控模式下的麻醉回路与大气相通，回路无需保持封闭状态。如果能在靠近呼出端的位置将二氧化碳直接排放到大气中，而不是通过机器内部各种结构再通过APL阀排出，那么这对回路内的二氧化碳清除可能有所帮助。如果能在直角弯头处增加一个单向阀，使得呼出的气体可以直接排入大气，就能够实现这样的效果。
手搓硬件之前还是先用模块化零件试验一下吧。刚好网上能找到了所需的零部件——让气体单向通过的单向阀，以及一个用于替换直角弯头的三通。开始DIY回路。
改造后的结构首先让喉罩连接人工鼻，可以不受后端结构的影响采样准确的呼气末二氧化碳值。其后由原来的直角改为了三通，一端连接单向阀直接排入大气，另一端则是原有的Y型螺纹管接口。
通过这种改造，在呼出气体经过呼末二氧化碳监测后，气体有两种路径可以走：一是通过单向阀排入大气，二是沿传统路径返回麻醉机回路并通过石灰吸收再与新鲜气体混合吸入。需要胀肺等操作时，就换回原来的直角。
（胀肺不必再扭断头啦✌️）
在自主呼吸潮气量约250毫升的情况下，使用该回路可以使呼末二氧化碳和血气中的二氧化碳分压下降约10%-15%（个例无P）。
可以观察到，原本能够完全返回麻醉机的234毫升气体，在更换了回路结构后只有约68毫升返回，即大部分气体（约166毫升）通过单向阀直接排入大气。分析原因可能是，当气体到达分岔口时，会趋向于流向阻力较小的一方。显然，单向阀外的大气压力较小，而进入麻醉机回路则需要克服管路内气体的压力、螺纹管管径阻力以及石灰管堵塞等因素。在这种情况下，气体更倾向于流向大气端。
在原有回路中，同样的潮气量和肺弹性回缩力需要克服这样的阻力才能排出二氧化碳。如果CO2还停留在死腔区域就会累积，并在下一个呼吸周期中再次被吸入，进一步加重血液中的二氧化碳。回到麻醉机的管路中积累了高浓度CO2等待石灰等临幸，这时肺部刚呼出的CO2不但要克服阻力涌向这个空间，而且CO2浓度梯度不大，妨碍了CO2从高浓度涌向低浓度的积极性。反观另一路，直接向大气排出，压力小，浓度梯度大，CO2积极地丛靠近肺泡的死腔弥散向出口处，这时候整个死腔的CO2浓度都减少了，血里的CO2也更倾向于弥散出体外。这一切可能共同造成了呼气末和血气的CO2下降。
而随着患者潮气量的增加（自主呼吸越来越强），或者MV降低（如加药后暂时的呼吸抑制，潮气量不变但呼吸频率变低），缓解二氧化碳增高的效果又变得不明显。可以看出MV仍然是清除CO2的首要的因素，回路结构只是打辅助。
当然，这并非完整且统计学完备的实验，仍需更多考察。
出处：LaurentStudio公众号