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有很多人发现，年龄越大血压越高，这是正常现象吗？
事实上，血压的确会随着年龄的增长而升高，虽然这是“正常”趋势，但 并不是什么好事，该干预还是要干预。
之所以会发生这种变化，是因为我们的动脉血管壁会随着年龄的增长而“变硬”（动脉硬化）或长“斑块”。
动脉弹性下降、僵硬了，血液输送起来就不那么方便了，心脏不得不更用力地泵血，最后形成恶性循环：
随着时间的推移，一方面血压升高、血液不断冲击动脉壁，会造成损害；
另一方面，过度劳累的心肌工作效率不那么高了，但身体对血液的需求还没有满足，它只好拖着“病体”更加卖力地去泵血。这会进一步损害动脉，还会导致脂肪斑块沉积在动脉壁上，最后堵住了血管，从而增加心梗和脑梗的风险。
而上面提到的“斑块”，就是动脉粥样硬化斑块。
为什么血管里会出现动脉粥样硬化斑块？
目前公认的是脂质浸润学说。该学说认为，血脂异常在动脉粥样硬化形成和进展中发挥重要作用。一方面，低密度脂蛋白胆固醇（也就是“坏胆固醇”）及其他含有载脂蛋白B的脂蛋白胆固醇在动脉壁内沉积。沉积在动脉内皮下的“坏胆固醇”，被“血管清道夫”巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，泡沫细胞累积后逐渐演变成动脉粥样硬化斑块。
同时，过多的“坏胆固醇”沉积还会诱发产生更多的“血管垃圾”——凋亡细胞，如果“血管垃圾”多到让“血管清道夫”来不及彻底清除，斑块就会不断增长，并有发生斑块破裂或侵蚀的可能，最后会导致严重的心脑血管缺血性疾病（如缺血性卒中[俗称“脑梗死”]、短暂性脑缺血发作等）。
此外，炎症反应也在动脉粥样硬化斑块形成和失稳定过程中扮演着重要的角色。在动脉粥样硬化早期，血管内皮受到损伤后会触发炎症反应，炎症过程会进一步形成泡沫细胞、累积后同样会演变成动脉粥样硬化斑快。随着斑块的进展，活化的巨噬细胞还可能促使斑块失稳定和破裂。
图片来源：123RF
哪些危险因素可能诱发斑块形成？
动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为可改变的和不可改变的危险因素。
不可改变的危险因素包括：年龄、遗传、种族与性别等；
可改变危险因素包括：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等。
我们前面说的“坏胆固醇”异常就是血脂异常的一种，在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是主要的可改变危险因素。除“坏胆固醇”外，脂蛋白a和富含甘油三酯的脂蛋白颗粒，在动脉粥样硬化斑块的进展中也发挥重要作用。
有斑块的人不一定有症状，但仍需要警惕
筛查发现，在45~65岁的无症状一般人群中，有20%~63％的人存在动脉粥样硬化斑块。
要针对不同心血管风险人群进行动脉粥样硬化斑块筛查，具体来看：
▲心血管疾病危险分层（截图来源：参考资料[3]）
1. 对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状人群
医生会建议做B超筛查颈动脉斑块。对于查出有高危特征的斑块，如溃疡斑块、无／低回声斑块等，医生会根据临床情况考虑做颈动脉超声造影、经颅多普勒、颈动脉磁共振等检查，以明确斑块有无新生血管、斑块内出血及微栓子等其他高危特征。
2. 对40~80岁的无症状人群
医生会推荐做冠状动脉CT检测冠状动脉钙化（CAC）评分。如果筛查到冠状动脉钙化斑块，医生一般不推荐进行下游检查。对于CAC=0的个体，医生会建议可每隔5年重复CAC扫描；CAC>0的个体，可每隔3~5年重复CAC扫描。此外，医生会建议应用B超对颈动脉斑块筛查。
3. 对于存在显著狭窄病变（≥ 50%）或高危斑块的人群
医生会考虑应用颈动脉超声筛查颈动脉斑块。
4. 稳定性胸痛患者
基于慢性冠状动脉综合征的验前概率，对于高概率（≥15%）的稳定性胸痛患者，医生会考虑将冠状动脉CT血管造影（CTA）作为筛查方法。
5. 急性胸痛患者
对于医生已排除了急性肺栓塞、急性主动脉综合征、急性心包炎和气胸等引起的急性胸痛，疑似为急性冠状动脉综合征的患者，当心电图和／或肌钙蛋白正常或不确定时，医生会建议尽早进行冠状动脉CT血管造影筛查。
6. 多血管疾病的患者
对于将要做冠状动脉旁路移植术的患者，近期（<6个月）合并脑梗死或短暂性脑缺血发作，或年龄大于70岁或多支血管病变或合并下肢动脉疾病或有颈动脉血管杂音的患者，医生会考虑做颈动脉斑块筛查。
将要做冠状动脉旁路移植术的患者，术前行颈动脉斑块筛查，如果发现颈动脉严重狭窄，在冠状动脉旁路移植术前或同时行颈动脉血运重建可以减少术后卒中的发生风险。
图片来源：123RF
动脉粥样硬化的发展过程中，全身动脉都会受影响，但在刚开始时大多表现为无症状，在亚临床期不易被发现，当动脉粥样硬化进展、斑块体积增大，斑块负荷增加，则会出现明显的临床表现。但如果不加以干预，而后随着斑块进展，可能进一步增加斑块负荷引起血管狭窄或形成易损斑块，从而增加缺血性事件如急性心肌梗死、严重中风或严重肢体缺血的发生风险。
易损斑块也称“高危斑块”，指的是不稳定、易于破裂和形成血栓而导致急性心血管事件或死亡的斑块。易损斑块的破裂是心血管急性冠状动脉综合征发生的重要触发因素。这种情况在中国住院的冠心病患者中存在较高比例，约30.1%。
怎样做可以逆转斑块、让它缩小或消散？
斑块逆转是指斑块体积减小，斑块负荷降低，这种情况将有助于降低心血管事件发生风险。
斑块体积的增减与斑块内凋亡细胞产生与清除之间的平衡有关，而在疾病的不同发展时期，斑块内的巨噬细胞清除凋亡细胞的能力存在差异，到了晚期，斑块的清除能力会受损，因此，动脉粥样硬化斑块越早干预逆转越快，越晚干预逆转越慢。
实现斑块逆转的干预管理方法有哪些呢？
想要实现斑块逆转，既要注重健康生活方式的干预，也要重视危险因素管理，需要注意的是，要在医生的指导下制定合理的干预措施。具体可参考以下几个方法：
1. 健康生活方式干预
研究发现，使用冠状动脉CT血管造影评估非阻塞性冠状动脉粥样硬化进行筛查，并在标准药物治疗的基础上接受强化生活方式干预，可延缓斑块进展，缩小非钙化斑块体积。
另一项研究发现，患者戒烟后，动脉粥样硬化斑块负荷随着时间的推移而减轻。因此，生活方式改变是干预的基本措施。良好的生活方式包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减轻精神压力并保持充足睡眠等。
2. 危险因素管理
（1）血脂异常管理
胆固醇理论证实，“坏胆固醇”的降幅越大，动脉粥样硬化斑块逆转越明显，因此血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中非常关键的环节。临床医生会根据患者的实际情况，考虑个体心血管危险分层，决定调脂治疗的目标，并选择相应的治疗措施，以改善斑块稳定性、延缓斑块进展以及促进斑块体积消退，这样才有助于降低主要心血管不良事件的发生风险。
之前的研究显示，高强度他汀治疗可显著抑制斑块进展，并且“坏胆固醇”降幅与斑块逆转程度显著相关。
前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制剂（如阿利西尤单抗、托莱西单抗等）能够更加强效地降低“坏胆固醇”水平，其在逆转斑块中的疗效也得到验证。
（2）血压管理
关于降压治疗是否能帮助延缓动脉粥样斑块进展，目前还存在一些争议。有研究提示，氨氯地平、奥美沙坦降压治疗能逆转斑块，而培哚普利、雷米普利和阿利吉仑等在治疗过程中没发现显著的斑块逆转。
图片来源：123RF
（3）血糖管理
有研究发现，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如司美格鲁肽、利拉鲁肽等）降糖治疗可延缓动脉粥样硬化斑块增长速度。
（4）抗炎治疗
抗炎治疗是否能改善斑块，目前在临床研究方面还缺乏高质量的循证证据。一项前瞻性非随机研究显示，秋水仙碱可减少低衰减斑块的体积。
（5）随访和监测
动脉粥样斑块的稳定通常发生在启动强化降脂治疗的30天内，斑块逆转通常发生在降脂治疗1~2年后，因此，生活方式改变和药物治疗必须长期坚持，才能达到更好的效果。
此外，患者应定期复诊，每次复查时一般会做影像学检测，然后由医生评估动脉粥样硬化斑块的形态与性质是不是有变化，之后再根据复查结果建议患者维持或调整治疗方案，这样患者能接受更合理的治疗，也能进一步改善临床结局。
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参考资料
[1] Don't get tricked by these 3 heart-health myths. Retrieved Oct 28, 2024 from https://www.mayoclinic.org/dont-get-tricked-by-these-3-heart-health-myths/art-20390070
[2] 中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2022，5:e1000123(2022‑08‑13).
[3] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志,2020,48 (12): 1000-1038. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20201009-00796
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