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一起来看看
撰文| 徐虹
产科急诊来了一个怀孕34周的孕妇，不仅腹痛难忍，还出现了频繁的腹泻，医生们剖腹探查后纷纷大吃一惊......
这是怎么回事？让我们一起来看看。
34周孕妇平车入院，却不是临产
产科急诊一如既往的门庭若市，一位焦急的丈夫推开人群，后面紧跟的急诊师傅推着平车，送进来一位捂着肚子的孕妇。
“难道要生了？”我神经紧绷，立马来到平车前。孕妇脸色略显苍白，对我说：“医生，我肚子痛了两天了，都没什么好转。”
“两天？”我摸着她隆起的腹部，“可是并没有摸到宫缩啊！”我疑惑地看着她，“痛在下腹部么？羊水破了没？阴道流血么？有恶心呕吐么？”我追问。
她说：“没有，主要痛在这一圈。”她用手比划着脐周：“这里按压着还有点痛。”
感到腹部皮温略高，我找来体温计一量，37.8℃，有点低热。
产科检查未见异常，宫口闭合，胎膜未破，无阴道流血，胎心监护良好，B超提示胎儿血流、胎盘厚度、羊水量等均在正常范围内。
血常规提示：
白细胞：16000/µl，CRP：11mg/dl。
MRI未提示阑尾炎。
我翻看着她的产检病历：28岁，初产妇，自然受孕，孕34周，否认慢性遗传性疾病史，本次产检顺利，否认妊娠期合并症。按照诊疗流程，我嘱孕妇入院治疗，严密观察病情。
常规广谱抗生素治疗后，患者次日诉腹痛好转，体温也降到了正常，病情缓解以后，我们再次为她复查了超声和MRI，发现乙状结肠壁增厚，怀疑憩室炎，伴局灶脓肿形成（图1）。
图1.A：弥漫性乙状结肠壁增厚，考虑节段性憩室炎；B：乙状结肠周围炎，小灶区脓肿形成。
孕妇又开始腹痛，并频繁腹泻
继续抗炎治疗，但就在第三天，孕妇突发腹痛，并出现了频繁腹泻，复查血常规：10160/µl，CRP：6.86mg/dl，体温：37.7℃。立即胎心监护，提示胎儿心动过速，我们决定立即终止妊娠。
术中采取C-形切口剖腹探查，术中顺利娩出胎儿，Apgar评分：9-10-10，但进一步的腹盆腔探查却让我们大吃一惊：乙状结肠和左侧附件区见一10×10cm大的混合型包块，伴脓肿形成，病灶周围组织渗血，5-6cm的肠管发生了穿孔（图2）。
图2.A：病灶长径；B：子宫；C：病灶切口边缘；D：正常结肠组织。
术中切除部分肠管，并进行了端-端吻合术。盆腔探查未见明显内异灶，术中共计失血约1000ml，予输血支持治疗。术后病理提示一4×5cm的内异病灶，组织脓肿形成，周边结肠黏膜见点状溃疡病灶（图3）。
图3.A：25倍镜，异位内膜和蜕膜化的异位内膜基质细胞浸润到肠壁、黏膜、黏膜下组织；B：200倍镜，黏膜和黏膜下的蜕膜化异位内膜基质；C：200倍镜，CD10免疫组化染色提示异位内膜基质；D：上皮标记物Ber-EP4免疫组化染色提示异位内膜中零星分布的内膜腺体。
术后产妇恢复良好，我们来到床边，她气色很好，“你以前从来没有经期腹痛，同房腹痛的情况么？”
“没有，要不是这次发生了这件事情，我都不知道我还有内异症！”她一脸惊讶的说道。
为预防术后复发，我们建议她产后按需哺乳，并叮嘱她定期术后检查，后期需使用孕激素类制剂长期管理治疗。
妊娠合并内异症，意外不可忽略
子宫内膜异位症最容易发生的部位是卵巢，生殖道以外的内异症最易发生在直肠和乙状结肠（占90%），其次是阑尾和小肠。有患者出现便血甚至肠梗阻，而有些患者却缺乏典型的临床表现，直到出现并发症才偶然发现。
原则上讲，应根据患者的意愿和症状制定个体化的治疗方案，在保留周边组织完好的前提下，尽可能多地切除病灶。手术应在有多学科合作的医院进行，由经验丰富的医生主刀，提高手术的安全性，改善预后。
在大多数人的认知中，内异症在孕期病灶会吸收减小，病情会得到改善。但是越来越多的临床经验表明：异位病灶导致的长期粘连、炎症会使组织质脆，孕激素抵抗仍会导致孕期并发症——产前产后出血、自发性肠穿孔、子宫破裂、蜕膜化的异位内膜引起腹腔内出血、子痫前期，还会导致胎儿生长受限、早产等。尽早干预和治疗是关键措施。
孕期内异症引发的自发性肠穿孔十分罕见，多发生在26-37周，由于缺乏典型临床症状极易被忽视而延误治疗时机。
在这个案例中，患者起初被误诊为乙状结肠憩室炎，且患者否认既往有内异症病史，更增加了诊断难度。
经阴道超声（TVS）和磁共振（MRI）可用于协助诊断深部内异症（DIE），但与急慢性胃肠炎，甚至恶性肿瘤难以区分，孕期一旦发生急性腹痛，结合其余资料高度怀疑内异症破裂时，需立即做出临床决策，尽可能避免不良结局。
对于既往有内异症甚至DIE病史的孕妇，更应引起临床医生的高度重视，仔细询问既往的保守或手术治疗方案（病灶环形切除/病灶整体切除），以评估风险。内异症使这些孕妇有更高的子痫前期、早产等发病率，她们的妊娠潜在风险更应受到关注。
而产后无再生育计划的女性，也应进行长期的随访管理，定期检查，可应用激素类制剂（如短效口服避孕药、地诺孕素、GnRh等），更好的保留卵巢功能、保护生育力，提高生活质量。
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参考来源：
[1]Mittelstadt et al.Acute endometriosis-related sigmoid perforation in pregnancy-case report. BMC Pregnancy and childbirth.(2022)22:647
责任编辑：叶子
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