很多人以为,保险公司只有“赔”和“不赔"两种结果
其实,保险理赔,一共有五种结果;
1、全额赔付:
当保险事故属于保险责任范围,且按《保险法》22条规定提交的理赔材料,真实、齐全且有效。
保险公司将按照,合同约定的保险金额全额赔付,这是蕞理想的理赔结果。
比如:被保人因病身故,定期寿险赔偿身故保险金300万。
2、部分赔付:
当保险事故属于保险责任范围内的一部分,或者保险金额不足以覆盖全部损失时。
保险公司将按照合同条款,进行部分赔付。
比如:发生车祸,对方主责你次责;因为《保险法》60条规定,含有第三者事故中,第三者的赔偿金需要扣除。那么医疗险只能按总治疗费的30%报销,剩下70%需要对方赔付。
再比如:发生疾病,用门诊险治疗,需要赔付金额2万,超过保险的保额1万,
那么溢出金额1万,也是不予赔付的。
3、通融赔付:
通融赔付是保险理赔中的一种特殊处理方式,是指在某些特定情况下,保险公司出于人性化考虑或者为了维护客户关系,对不符合理赔条件的案件进行部分赔付。
比如:这种赔付类型并不多见,我23年处理过一单这样的案件,本来是限定二级以上公立医院,但是客户去了私立医院治疗;后来经过多次沟通和争取,才获得通融赔付。
4、协商赔付:
在某些复杂或争议较大的理赔案件中,保险公司与申请人会通过协商的方式,约定一个双方都能接受的解决方案,达成协商赔付。
比如:23年一个客户投保前,未告知甲状腺结节三级,结果被拒赔;后来通过各种沟通、调解、投诉等等操作,最后获得统一的协商赔付2万。
5、拒绝赔付:
当理赔申请不符合保险合同的条款约定时,保险公司会拒绝赔付。
《保险法》第24条规定,拒赔必须给出理由。
总结建议:
不管保险公司因为何种理由拒赔,我们都应该争取一下、协商一下;
也许还可以获得协商赔付或通融赔付。
当然,最重要的是做好健康告知
我们下期接着讲