10月25日，柳州市政府公布《广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故调查报告》。
报告显示：2024年8月4日18时许，在柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块游泳池发生一起淹溺事故，造成1人受伤，后因抢救无效于8月31日死亡。需要指出的是，亡者是一名3岁女童。
调查认定，广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司。为龙光玖珑府C地块游泳池的经营管理方。
经查，陆某瑶为广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司的实际控制人，负责公司的运营管理。
2.广东龙光集团物业管理有限公司柳州分公司。为龙光玖珑府项目的物业管理方。
2024年4月30日，广东龙光集团物业管理有限公司柳州分公司（甲方）与广西华冠体育文化发展有限公司（乙方）签订了《柳州龙光玖珑府小区游泳池使用合同》合同明确：甲方同意将位于龙光玖珑府的游泳池交付给乙方经营，合同期限为3个月，自2024年5月1日起至2024年8月30日止，乙方承担经营活动的安全责任。
（二）事故现场情况
事故发生于柳州市翠岭路18号龙光玖珑府C地块游泳池内，该游泳池内有成人游泳池和儿童游泳池共两个泳池。成人游泳池在北侧，呈“┤”型结构，泳池划分了深水区和浅水区，深水区水深1.2～1.6米，浅水区水深0.46～1.2米，泳池的浅水区南北两侧各有1个出入水台阶。游泳池长宽如图1所示，面积约为501.78平方米。儿童游泳池在西南侧，呈长方形结构，长约11.8米，宽约5.9米,面积约为69.62平方米，水深0.46～0.5米。事故发生点位于成人游泳池浅水区南侧出入水台阶附近，水深约1.1米。（见图1）
图1 龙光玖珑府C地块游泳池俯视图
游泳池出入口设立有公示牌，休息区墙壁张贴有《游泳池管理制度》、《游泳池泳客须知》、《游泳池工作人员岗位职责》、《游泳池卫生管理制度》、《游泳救生心肺复苏流程图》、《溺水事故处理制度》、《溺水抢救操作规程》、《游泳池水质处理操作规程》、《游泳中心救生员岗位职责》、《救生员安全责任制》、《救生员定期培训制度》、《游泳池安全经营岗位职责》、《游泳池设施设备器材安全检查制度》等规定制度。
游泳池内设有3个救生员观察岗，配置有救生圈、救生杆、担架、氧气袋、医疗箱等应急救援器材。
游泳池内售票处张贴有“儿童入场需家长陪护”标识，成人游泳池和儿童游泳池旁拉有“儿童禁止进入深水区”“1.1米以下儿童需家长1对1看护”横幅。（见图2）
图2 龙光玖珑府C地块游泳池内的安全警示标识
（三）何某瞳（淹溺者）基本情况
1.何某瞳本人情况
何某瞳，女，2021年5月19日出生（事发时3岁2个月），身高约1米，籍贯：广西来宾，父亲何某甫，母亲韦某妮。
2.何某瞳到龙光玖珑府游泳池游泳情况
何某瞳父亲何某甫在龙光玖珑府游泳池办理了暑假畅游卡，2024年6月16日,何某甫消费299元用于支付柳州市玖珑府游泳池费用；2024年7月7日，何某甫消费160元用于支付柳州市玖珑府游泳池费用。自2024年6月1日游泳池开始营业，何某瞳父母已带何某瞳在游泳池游泳3次。
二、事故相关单位安全管理情况
广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司配备社会体育指导员2名：陆某瑶、吴某华，游泳救生员4名：陆某瑶、龙某武、孔某威、吴某华，均持有相关证件。按照公司持有的《高危险性体育经营许可证》要求，该游泳场所应至少配备4名持国家职业资格证书的游泳救生员。2024年8月4日事故发生时，游泳池只有3名游泳救生员在事发现场，陆某瑶在成人游泳池深水区巡视，孔某威在成人游泳池北侧的救生岗上观察，龙某武在成人游泳池浅水区水中教小朋友上游泳体验课。（见图3）
图3 发生事故时溺水者何某瞳具体位置及周围情况
三、事故发生经过、应急救援及处置情况
（一）事故发生经过
2024年8月4日17时35分左右，何某瞳带着救生圈在其父亲何某甫、母亲韦某妮的陪同下到龙光玖珑府C地块游泳池游泳。韦某妮送何某瞳到游泳池门口后未进入，何某瞳在其父亲何某甫的看护下在成人游泳池浅水区游玩。18时00分左右，何某瞳和何某甫从成人游泳池浅水区南侧上岸，何某瞳带着游泳圈进入儿童游泳池，何某甫在岸边向何某瞳方向看了看后，离开何某瞳沿着游泳池深水区岸边走向售票处。
18时03分31秒，何某瞳未带游泳圈从儿童游泳池上岸，在岸上张望一会儿后，走入成人游泳池浅水区。18时04分，何某瞳坐在成人游泳池浅水区南侧出入水台阶上，而后慢慢向水中移动。18时04分28秒，何某瞳落入水中，第一次沉入水下，而后在水中挣扎。18时06分23秒，何某甫返回成人游泳池南侧浅水区，在岸边发现何某瞳后，迅速下水和救生员龙某武一起将何某瞳救上岸。
18时06分37秒，救生员龙某武在岸边为何某瞳做心肺复苏急救。18时07分03秒，救生员陆某瑶、孔俊威发现情况后，跑向事发地，陆某瑶了解情况后，拨打120急救电话。18时08分35秒，韦某妮手提包裹回到游泳池。18时15分08秒，陆某瑶抱着何某瞳向游泳池外跑去。18时16分左右，陆某瑶抱着何某瞳和何某甫、韦某妮一起跑出龙光玖珑府小区，韦某妮在路边拦下一辆小汽车，因小汽车位置不够，陆某瑶先抱着何某瞳送到广州市妇女儿童医疗中心柳州医院急救，何某甫、韦某妮随后到达医院。
（以上时间为广东龙光集团物业管理有限公司柳州分公司提供的视频监控显示时间）
（二）应急救援及处置情况
发现何某瞳溺水后，游泳救生员龙某武第一时间与何某瞳父亲何某甫一起将何某瞳救援上岸，并在岸边为何某瞳做心肺复苏急救，期间未中断救援直至将何某瞳送到广州市妇女儿童医疗中心柳州医院急救。
2024年8月4日,何某瞳送至广州市妇女儿童医疗中心柳州医院急诊科救治，急诊科进行了心肺复苏、气管插管接有创呼吸机辅助通气、扩容、碳酸氢钠纠酸、静推肾上腺素及多巴胺维持治疗等，抢救至18时36分，患儿恢复自主心率，未恢复意识及自主呼吸。为进一步诊治，19时20分转至医院重症医学科救治。
2024年8月31日,何某瞳经广州市妇女儿童医疗中心柳州医院抢救无效死亡。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
何某瞳在龙光玖珑府C地块游泳池游泳时，在无家长看护的情况下，未佩戴游泳救生器材进入成人游泳池溺水受伤，后经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.何某瞳的父亲何某甫、母亲韦某妮，未履行监护义务，违反广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司制定的《游泳池管理制度》、《游泳池泳客须知》，放任何某瞳独自在游泳池游玩。
2.广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司，未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，事发时未按规定配齐游泳救生员，未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除未成年人在无监护人陪同的情况下进入成人游泳池的事故隐患。
（三）事故性质
调查组通过对事故现场进行勘验，对相关人员调查询问,调取相关证据材料综合分析，认定广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司“8·4”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
1.何某甫、韦某妮，作为何某瞳的监护人，未履行监护义务，违反广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司制定的《游泳池管理制度》、《游泳池泳客须知》，放任何某瞳独自在游泳池游玩致其溺水，对事故的发生负有责任。
2.广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司，未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理不到位，事发时未按规定配齐游泳救生员，未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除未成年人在无监护人陪同的情况下进入成人游泳池的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
3.陆某瑶，广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司实际控制人兼社会体育指导员、游泳救生员，督促检查本单位安全管理不到位，事发时未按规定配齐游泳救生员，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除未成年人在无监护人陪同的情况下进入成人游泳池的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
广西华冠体育文化发展有限公司柳州分公司8·4一般淹溺事故调查组
（信息来源：柳州市政府）