股骨转子下骨折固定方法多样，根据不同的骨折类型选择合适的内固定物成为治疗效果优良的关键。今天，就来了解一下常用的治疗方法之--髓内钉。
适应证
所有的股骨转子下骨折(ⅠA和ⅠB型)。
▲ 骨折分型示意图
这一装置是以下骨折类型的完美选择：
粉碎性高能量骨折
低能量骨质疏松性骨折
伴骨折线向转子间延伸
伴骨折线向转子周围延伸
病理性骨折
检查及影像
术前评估
对股骨转子下骨折患者需进行高级创伤生命支持预案评估并跟踪检查，一般针对高能量损伤。
除外临近的骨盆和膝关节损伤。
影像学
高质量的影像学检查应包括骨盆的前后位以及股骨全长包括膝关节的前后位及侧位X线片。
典型的股骨转子下骨折常有明显的内翻和屈曲畸形。
▲ 股骨转子下骨折
骨折的形式包括骨折线延伸至梨状窝、股骨颈及转子区域等，制订术前计划应注意这些特点。 下图显示前后位X线片显示反向斜行骨折延伸至股骨近侧(箭头所示)。
▲示意图
应进行术前的X线片测量以确定可用的髓内钉的适合型号，特别是以下的重要指标：
股骨长度
髓腔直径
颈干角
外科解剖
髋关节内收经皮插入导针确定最初的髓内钉入点。
注意近侧的臀上神经避免其损伤的潜在风险。
这条神经位于转子尖近侧约5cm的位置。
▲ 示意图
骨折移位情况取决于髋关节周围所有的肌肉以及骨折线的位置。
一般情况下，髂腰肌和内收肌对股骨近端骨折块的牵引导致股骨近端骨折块的内收、屈曲和外旋。
▲ 示意图
体位
有几种不同方法可供选择。
侧卧位置于可透视手术台并使患者完全游离是一个完美的选择。
这一体位使开始的导针插入更加容易。
允许髋关节屈曲有助于骨折复位，可使远端骨折块更加接近屈曲的近侧骨折块。
保护臀上神经。
▲ 手术图片
此外，可使用置于骨折牵引床的仰卧或侧卧位。
仰卧位时，可用一小长枕垫在髂后上棘下面稍改变患者体位以使导针的插入能够躲开手术台(常会受到阻挡)变得更加容易(箭头所指)。将对侧下肢置于体位架。
▲ 患者体位
上方的躯干部略旋转下肢置于稍内旋位以使导针的插入更加容易。
要点与争议
要点
仰卧位于骨折牵引床：
①应用一个腿部支撑架取代剪刀式固定更有助于移动C形臂。
②可能需要进行小切口的切开复位以纠正内翻畸形；切口的选择要根据头颈螺钉置入点的需要并利用这一切口借助骨钩或持骨钳复位骨折。
③置于骨折牵引床的仰卧位，当肢体在牵引和内收位时且会阴支撑柱与骨折线水平相同可推挤骨折出现内翻畸形。
▲ 手术图片
④尝试用过强的牵引力克服骨折畸形的应力，有可能导致股神经麻痹。
侧卧位：
①确定消毒铺巾范围足够大。
②在打入远侧锁定钉时确定股骨是否存在旋转具有很大的挑战性。
争议
侧卧位可使导针入钉点插入、骨折复位和髓内钉的插入更加容易。置于骨折牵引床的仰卧位也同样可以接受，在没有熟练的手术助手协助时会更加容易。
入路与显露
大转子近端3~4cm处切开一小的皮肤切口。
当骨折仍处于内翻畸形时获得近侧骨折块的正确导针入点会非常困难，注意下图中导针插入的角度。
▲ 示意图
我们发现骨折复位后操作会变得比较容易(无论是切开还是闭合复位)，要优于先行入点切口。这会使导针插入(以及后续的每一步骤)更加容易。
▲ 示意图
如果需要，在近侧螺钉打入的水平切开第二个小切口，并且这一切口可用于复位骨折。
可经过下方的切口置入骨折复位器械用于复位，这把复位钳即用于辅助骨折复位。
A：复位器械；B-D：复位钳辅助骨折复位
一些外科医生推荐采用制造近侧切口后于复位前先行股骨近端准备的方法，这就是“经皮”和“髓内”复位技术来复位近侧骨折块。这一技术可由有经验的医生操作，但我们发现难度较大。
① 这一技术可能导致必须接受很多病例中的不良骨折复位。注意这种“经皮”的髓内钉插入形式出现了不可接受的内翻和屈曲畸形。
打开网易新闻 查看更多图片▲ 手术图片
② 最终导致结构失效的结果，患者最终需要用角接骨板进行二次固定。
▲ 手术图片
要点与争议
要点：施行复位时，要对骨折处的骨膜进行最小范围的剥离。
争议：注意开始切口不要过近，这会有导致臀上神经损伤的风险。
手术技巧
应用影像系统确认入钉点的体表标志位于股骨大转子上方3~4cm处。
不同的入钉点包括转子内侧(蓝点)，转子外侧(黑点)，转子窝(红点，也经常在一些教科书和手册中被称为梨状窝)以及股骨颈(绿点)。
▲ 示意图
小切口切开，将导针在大转子尖的内侧插入。下图显示一种重建髓内钉具有近端的增粗以及5°的外偏。
▲ 示意图
在置入导丝前必须确认导针的位置无论在前后位还是侧位都是良好的。
A：前后位；B：侧位
要注意入点的侧位要位于转子的内侧以满足颈螺钉能够拧入股骨颈和股骨头。
▲ 示意图
应用股骨近端开髓器(所有系统均具备)，打开股骨直至小转子水平。
▲ 手术图片
导针随即插入股骨近端。
▲ 手术图片
有些髓内钉系统可以将股骨扩髓器保留在原位并经皮进行进一步扩髓。
▲ 手术图片
导丝穿股骨髓腔直达膝关节水平。
▲ 手术图片
髓腔钻向下经过整个股骨干，股骨干被逐渐扩髓直到感到经过其峡部节段的咔嗒声。
▲ 手术图片
应借助导丝测量髓内钉的长度并将合适的髓内钉插入。
插入髓内钉时要注意打入过程旋转的变化可能导致锁钉时的旋转复位不良。
▲ 示意图
如果出现这种情况，髓内钉拔出调整旋转后再重新打入。下图显示了髓内钉插入过程中的旋转，使股骨近端锁定螺钉能够拧入股骨头。
▲ 髓内钉插入过程中的旋转，使股骨近端锁定螺钉能够拧入股骨头
髓内钉应置于合适的高度。
经过第二个切口，导针在影像增强器监视下打入股骨头。
要在前后位和侧位确定其位置位于股骨头颈的中心。
测深、钻孔后将股骨头近侧锁定拧入股骨头。
这些螺钉应置于双位置透视的中心或略微偏前或偏后。
▲ 手术图片
一旦髓内钉近端锁定完成，近侧锁钉导向器应被移除。在骨折牵引床上进行操作时，可允许患肢进行内外旋以便远端锁定的打入。
应用“完美圆圈”技术，在远端锁定孔水平制造小切口，钻孔并且在干骺端将远端锁钉拧入髓内钉。
▲ 手术图片
术前和术后的影像学检查比较来确定是否达到了良好复位以及最佳内固定位置的目的。
▲ 手术图片
要点与注意事项
要点
1、多花些时间以获得更完美的入钉点，避免髓内钉插入时的不良复位。
2、术前测量，术中“感觉”透视影像可用于确定髓内钉的直径。
▲ 手术图片
3、在锁定近端锁定之前要先检査髓内钉远端的长度，如果股骨头螺钉位于股骨颈的下方和股骨头的上方，则股骨近端可能存在内翻畸形。
▲ 示意图
注意事项
1、内翻畸形较为常见.
2、不同于其他的可通过扩髓和髓内钉插入协助复位的峡部骨折，在未复位的状态下进行扩髓将导致非正常扩髓已经更严重的畸形。
3、插入导丝时，应在膝关节的侧位影像上确认导丝位于中央，以避免扩髓时穿透股骨前方骨皮质，导致应力集中引发股骨髁上骨折的风险。
4、由于股骨近端骨折部位(其狭部保留完整)以及股骨的生理弯曲不可能符合所有的髓内钉，扩髓器的尖端以及最终髓内钉的置入可能会在股骨髁上非常偏前的位置。
5、如果股骨前方骨皮质在远端被穿透，潜在的股骨髁上骨折将成为术中或术后的并发症。
▲ 手术图片
术后护理及预后
抗生素预防性应用(例如,3剂量的Ancef)。
持续应用抗凝药物7~14天。
简单骨折应在可耐受的情况下尽早负重，更粉碎的骨折可行部分负重功能锻炼。
患肢应常规随访至骨折愈合。
并发疝包括感染，近端螺钉切出或失效，髓内钉断裂，骨折不愈合，旋转以及短缩畸形等。
如未发生并发症，就会有期望的功能恢复结果。
来源：医贰叁云课堂
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