作者|王柯心
单位|河南宏力医院
前言
近来，医院多发小儿反复高热伴全身皮疹，使用抗生素治疗无效，引起临床重视。经相关辅助检查发现，更大概率是皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）。
川崎病(Kawasaki disease KD)，又称为黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种以急性全身血管炎为主要病理变化的疾病，主要发生于５岁以下儿童的，全年均可发病，男女发病比例为1.7∶1，东亚地区显著高发，发病率呈不断增高趋势。
KD主要临床表现为发热、口腔黏膜改变、皮疹、颈部淋巴结肿大、球结膜充血和肢端改变等，主要累及冠状动脉，导致动脉瘤和血栓形成，引起严重的并发症甚至猝死，现已成为儿童后天性心脏病的主要病因[1]。自1967年川崎首次报道后，川崎病病因及发病机制至今均未明确。
近年来川崎病的流行病学高度提示川崎病的发病与感染有关。研究报道目前已知与川崎病有关的病原体有数十种，包括细菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等[2]。
病例经过
1.病史摘要
患儿，男，5岁，以“发热2天、皮疹1天”为代主诉入院，两天前无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，次日伴全身可见密集红色斑丘疹，伴瘙痒，偶有咳嗽，无流涕，无惊颤、抽搐，易烦躁，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀等；在当地诊所，给予肌注退热药物1次，具体用药不详，体温可降，皮疹无明显消退；患儿目前仍高热，体温40.℃，饮食睡眠差，大小便正常。
查体：体温39.1℃，脉搏126次/分，呼吸30次/分，神志清，精神稍差，球结膜稍充血，未见眼部分泌物，无卡疤红肿，无肛周皮肤发红，无指趾端稍硬肿，无掌趾红斑；面部、颈部可见密集红色斑丘疹，四肢、躯干处可见散在猩红热样皮疹；颈部可触及淋巴结肿大，无触痛，口唇潮红，咽腔充血明显，无草莓舌；
双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，偶有咳嗽，呈阵发性，无明显咳痰，无气喘，无呼吸困难；心率约126次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，病理征阴性，四肢肌力及肌张力可，无关节触痛等。
影像学检查：
胸部CT：1、右肺炎性变，建议治疗后复查；
2、所示双侧颈部及腋下多发淋巴结。
颈部淋巴结彩超检查：双侧颈部多发淋巴结肿大，较大约左14.5*5mm、右14.6*8.6mm。
实验室检查：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒通用性核酸均阴性,凝血四项及D-D、FDP正常，铁蛋白73.34ng/ml。其它结果如下图1-图4：
图1 血常规
图2 生化
图3 病毒核酸
图4 风疹、疱疹病毒化学发光
检查结果分析：患儿WBC、PLT、ESR、铁蛋白及BNP正常，CRP、PCT轻度升高，SAA、IL6炎性指标明显升高，肝肾功能心肌酶、离子未见异常。IgE高，考虑为过敏体质。病原体为肺炎支原体，主要考虑为肺支感染。
诊疗经过
初步诊断：1.肺炎支原体肺炎；2.不完全性皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）？
诊断依据：1.患儿发热、刺激性咳嗽+胸部右肺炎性变+肺炎支原体核酸阳性；2.发热+非渗出性双眼球结膜充血+急性非化脓性颈部淋巴结肿大+多形性皮疹。
患儿病情处于急性期，给予布洛芬混悬液退热药物后体温不易降至正常，现无明显川崎病特征，先以阿奇霉素联合头孢曲松钠静滴抗感染，雾化吸入止咳化痰治疗为主，盐酸西替利嗪滴剂、炉甘石洗液对症治疗皮疹，自诉瘙痒感明显减轻。
两日后患儿仍出现反复高热，体温达40.1℃，精神差，出现杨梅舌、四肢末梢指趾端稍硬肿。复查炎性相关指标，WBC16.89*10^9g/L、NEU%87.6%、PLT19310^9g/L，外周血细胞形态部分中性粒细胞可见毒性颗粒及空泡变性，无异型淋巴细胞，炎性指标CRP110.5mg/L、ES62.45mm/h、PCT4.510ng/ml明显升高；BT-proBNP7565pg/ml、D-D5.76mg、LDH289U/L均明显升高；心脏彩超无冠状动脉扩张，可见二、三尖瓣少量反流。
最终诊断：1.完全性皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）[2]；2.肺炎支原体肺炎。
诊断依据：发热+非渗出性双眼球结膜充血+急性非化脓性颈部淋巴结肿大+多形性皮疹+杨梅舌+四肢末梢指趾端硬肿。
诊疗方案：大剂量静注人免疫球蛋白降低冠状动脉病变的发生率，口服阿司匹林抗炎抗凝治疗，患儿阿奇霉素应用三天，效果差，考虑耐药，更换二线用药左氧氟沙星抗感染及氨溴索、雾化对症治疗，密切观察病情变化。如静注人免疫球蛋白36小时患儿仍有反复发热，考虑丙球无反应性，必要时加用泼尼松或英夫利昔单抗减轻炎症反应。
病情监测及转归：上述方案治疗两日后，患儿白天及晚上均无发热，皮疹逐渐消退，仍有阵发性刺激咳嗽，无气喘，无呼吸困难，饮食睡眠可，精神状态良好。
治疗四日后，患儿体温正常，精神状态好，结膜无充血，全身皮疹均消退，无四肢末梢指趾端硬肿及蜕皮，咳嗽较前明显减轻，复查实验室相关指标：WBC10.17*10^9g/L、NEU%46.5%、CRP3.8mg/L恢复正常，PCT0.130ng/ml、BNP537pg/ml、D-D2.47mg、LDH273U/L呈明显下降趋势；影像胸部CT:患儿肺部炎症较前吸收，心脏彩超无明显冠脉扩张。
目前患儿病情稳定，治疗有效，给予出院，出院医嘱：继续口服口服阿司匹林(减量)抗凝治疗、口服左氧氟沙星片至足疗程，出院后1、3、6个月及1、2年门诊复查，健康饮食、适量活动、避免受凉。
案例分析
根据《中国儿童川崎病诊疗循证指南》（2023年）根据临床症状和实验室检查，将KD分为完全性川崎病KD(CKD)和IKD两种。
本案例的患儿，以“反复高热伴皮疹”入院，入院时查体发现球结膜充血及颈部淋巴结肿大，根据发热病史、体征及相关辅助检查初步考虑IKD；随着病程进展2日后出现梅舌、四肢末梢指趾端稍硬肿，从而帮助医生明确CKD的诊断；另外患儿还合并肺炎支原体感染，有文献报道，KD组患儿感染支原体的比例最高（37.60%）， 大于病毒感染（25.90%）和细菌感染（8.20%），推测支原体感染后引发免疫紊乱导致KD发生的可能性大于病毒和细菌感染[3]，但支原体感染是否为引发KD的特异性病原，还需进一步扩大样本量进行证实。
川崎病常发生在呼吸道病毒感染高发期，需要注意如果患儿符合川崎病诊断标准而同时病原学检测阳性（如呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、冠状病毒、副流感病毒或流感病毒等），并不能排除川崎病的诊断。
总结
KD多发生于5岁以下儿童，5岁以上儿童少见，且通常不典型，易误诊漏诊，难以与感染性疾病区别开来，延迟IVIG(静注人免疫球蛋白)使用大大增加了CAL(冠状动脉病变)的发生率。目前由于对KD各时期的临床特征病理生理机制等的研究还不够充分，尚无法明确KD的病因，因而主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室和超声心动图等辅助检查进行临床诊断。
然而KD临床症状具有缺乏特异性、延迟性、高度可变性等特点，往往典型的临床特征是不断呈现出来的，应密切观察患儿病情进展；同样，发热1~2周后出现症状的患儿，有些临床特征可能减弱，仔细询问病史，并检查先前的症状和体征，进而结合相关实验室检查有助于明确诊断，从而及时治疗，以防出现冠状动脉病变，造成更严重的后果，比如冠状动脉狭窄、急性心肌梗死，甚至死亡。
参考文献
[1]周倩沁，吴军华，邱海燕.川崎病病因及发病机制的研究进展[J].浙江医学,2019,41(13):2018-1232.
[2]黄玉娟,李夙凌,田园,等.中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）[J].中国当代儿科杂志,2023,25(12):1198-1210.
[3]郭苗,刘启,张宏,等.NLR联合PLR检测在川崎病急性期的临床应用价值[J].大连医科大学学报,2024,46(02):144-148.
[4]董彤. 病原体感染与川崎病发病机制关系的研究进展[J]. 国际儿科学杂志,2020,47(1):18-21.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼