药店伪造假处方，医保要“露头就打”
文 | 辛颖
编 | 王小
上万张伪造的处方，金额过亿元。伪造手写处方的参与者，不仅有药店店长、工作人员，也有医药代表、少量医生，涉及数量非常巨大的参保人员。
这是2024年10月14日，国家医保局公布的飞行检查组在黑龙江哈尔滨的四家药店的查处结果。
医生开的处方药，是零售药店很重视的一块业务，监管部门也有严格的规定。然而，“一些药店为了方便顾客、增加销售额，不严格要求提供处方，在处方药销售管理上存在一定程度的松懈。”北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇指出。
中康科技数据显示，中国2023年全渠道处方药销售规模超1.2万亿元，其中有近20%是从零售药店卖出的。与之相随的，是虚假处方、先药后方、未经执业药师审核销售处方药等行业积弊。
此次哈尔滨药店骗保案件，公安部门全部刑事立案,共冻结涉案医保基金6223万元,采取刑事强制措施和治安处罚共计51人,其中刑事拘留13人、取保候审15人、行政拘留3人。
同时，医保部门已全部解除涉案的四家药店医保服务协议并责令停业配合调查。接下来，“露头就打”，国家医保局基金监管司监管事务处处长徐友龙对药店骗保问题表明了态度。
No.1 头部药店也难逃
2024年10月7日，哈尔滨一位市民到药店购买常用的阿司匹林时感到意外，“买了几十年的药，第一次到药店说需要处方。”
这距离8月下旬国家医保局飞行检查组调研结束不久。此前，检查组在哈尔滨思派大药房调查现场发现，因为药店要求患者提供处方，且必须是当日处方，来买药的患者表示不解。
当进一步检查处方记录时，检查组发现建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家药店，提供的处方几乎全都是手写的，包括几本尚未撕开、整本的处方，已经写满了开具药品和不同医生的签章。
这些处方都标注了来源，其中一家机构为哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，但其工作人员表示，医院早就不提供手写处方了。检查组最终多方核实认定，共有一万多张都是“假处方”。
哈尔滨宝丰大药房深业店负责人承认，手写处方并非从医院开具，而是由一名医药代表提供。建柏家哈平路药店的执业药师也表示，手写处方是从网上购买后再行加工的。
“患者买药的时候没拿处方，但实际上监管部门都是要抽查的，药店以往就是依靠这种假处方应对，这是业内公开的伎俩。”一位药品零售行业人士对《财经》分析。
检查组发现，这四家药店伪造的处方，多数合乎患者病情。比如治疗非小细胞肺癌的甲磺酸奥希替尼片，涉及这个药的假处方，逐一核对后发现用药基本正确。后来经研判发现，药店是给真病人多开药，多开的部分就是诱导协助虚假开药。这种真假掺杂的模式给检查带来一定难度。
即便违规，药店也愿意为没有处方的患者大开方便之门，原因在于，这是他们提高客流的关键。单纯从毛利率的角度看,处方药并不是最赚钱的，但为此来买药的人多了，就可以推销最“赚钱”的中药材、保健食品和医疗器械。
这次被查处问题的四家药店，卖的还不是普通处方药，都是“特药”，主要用于治疗癌症及其他危重疾病的处方药，以及创新药等。这些药不仅价格高，医保报销待遇也更好，不少地区的“特药”可以享受不设起付线，报销比例超过80%。
因此监管部门对“特药”药店的资质、管理都更严格，为了规避监管，“药店购买空白处方纸、私刻医院公章、医生签章、伪造医生签名、虚构假病情假病人、盗用有资质的医院名称等手段，可以说无所不用其极。”徐友龙说。
被查的三家药店都在上市公司旗下。宝丰大药房深业店、上药科园大药房分别是漱玉平民控股子公司、上海医药的子公司，哈尔滨思派大药房是港股上市公司思派健康旗下的连锁药店。
思派大药房专做特药药房。根据财报数据,截至2023年12月31日,思派健康在内地共经营95家特药药房。
漱玉平民大药房在其2023年报中提及，行业监管也日趋严格，飞行检查常态化推进，处罚力度不断加大，对门店质量管理提出了更高的要求。如果公司无法根据行业和政策的变化，及时调整经营模式和保障内部控制的有效执行，则有可能对公司带来一定的经营风险。
No.2 大数据让作弊无所遁形
上述哈尔滨患者在药店购药时，说自己没有处方时。“没有处方可以自费买药，最好去附近的医院开个处方，就能享受医保报销了。”药店店员没把路全堵住，并且还帮患者如何开处方出主意，“医院要看病历才能给开处方时，你可以说是在体检中发现的脑梗，就不用查病历了”。
究竟是应付监管，还是接纳更高的合规要求，零售药店们站在分岔路口。
随着“医药分开”的改革推进，越来越多的处方从医院流向药店。中康CMH显示，近三年全国零售药店处方药市场规模持续扩大，截至2024年5月，全国零售药店处方药市场规模为1013亿元，同比上升1.3%。
随之而来的是医保部门加强对零售药店的监管，尤其是 2023年全国推动职工医保门诊统筹制度起，更多的药店被纳入，这意味着药店开始真正地花医保基金的钱了。
2023年2月，武汉市短时间内新增5000家定点药店进入门诊统筹。只是一些药店已经在犹豫了。“很多药店已经习惯了挣骗保的钱，一旦系统和医保接通，进入透明监管，有的药店可能适应不了。”上述药品零售行业人士分析。
大数据让问题无所遁形。此次检查组在哈尔滨调查线索，就来自国家医保局根据大数据筛查，在哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。国家医保局顺藤摸瓜，查清整个链条。
医保本身留给药店的空间并不大，从药店线上比价、参与集采、门诊统筹控费等一系列措施来看，医保对基金支出只会越来越精打细算。
从利润率上看，受到平价药房、电商低价竞争的冲击和医保控费的作用，药店早就过了高毛利的时代。根据中康CMH数据，非药占比大于30%的药店，尚且能有36%的毛利率，以处方药为主的DTP药房（即直接面向患者提供更有价值的专业服务的药房）、门慢门特药房、门诊统筹药房利润率都很低，其中专业度最高的DTP药房毛利率只有6%。
一些药店开始选择退出医保。2024年9月29日，兴安盟医疗保障局发布公告，有104家医药机构主动退出医保服务协议，其中有不少地方连锁药店和单体药店。
上述药品零售行业人士称，为减少对医保的依赖，“我的药店一直在加大比例做非药品，市场空间也很大”，只是无论向哪个方向发展，对药店管理能力的要求都更高了。
对更多想要“借力”医保支付再上一个台阶的头部药店来说，如何转型至关重要。
专业药房可提供的服务还是颇有想象空间的。在美国，类似特药药房的利润率远远超过处方药，占到连锁药店营业额的10%—15%，其业务范围包括审核处方、协助医保报销、特殊用药指导、私人疾病管理、24小时咨询服务、隐私保护、药品直送等。
重庆的一家特药药店，对购药患者跟踪随访，参与到患者的院外慢病管理中，于是其可以提供非常规范的患者真实世界治疗数据，能够同医生共同合作作为科研论文的支撑。
邓勇建议，“在探索多元化经营，销售医疗器械、保健品、健康食品等时，一定要严格区分医保支付和非医保支付的商品，避免违规操作。”