从接受、适应到深度融合，一项新政策的落地是各方努力磨合的结果
文 | 辛颖
编 | 王小
西藏自治区第二人民医院口腔科医生向患者介绍集采种植牙。
摄影/辛颖
2024年8月12日，西藏自治区医保局药品采购服务管理中心负责人格桑收到一份来自配送商的表格，几个集采品种可能要断货。格桑认真看过有哪些企业和药品后，将表格交给经办人员，先去跟厂家一一核实具体原因。
在全区面积达120万平方公里的西藏，药品保供一直是个难题。格桑对处理这类“意外事件”已经驾轻就熟。有一家医院在集采中报量采购某种药品1万盒，填到系统里不小心就多填了一个零，变成10万盒，并一路上报到集采落地，医保部门考核集采完成量时才发现异常。
由于地广人稀、地形复杂、采购量小、配送成本高，不少企业因而却步。曾经有一家集采中标企业已经和医院签订采购合同，医院连货款都打到企业账户了，企业又突然反悔，发现量太少没法发货，又拖延了三个月最终退款给医院。
在国家集采刚刚铺开落地时，对新政的不适应、不理解、把握不准确，使医药圈的磕磕绊绊不时在各个角落发生。
2024年，已经是国家集采推行的第六个年头。集采的关键是挤出药品产业链中导致药价虚高的水分。由此，药企、医院、患者和监管部门全都经历了一段冲击、磨合、适应的过程。“差不多到2021年，整个集采过程基本捋顺了。”多位业内人士对《财经》表示，随着各方逐渐适应了新的节奏，如今回头再看集采，已使医药市场的逻辑已大有不同。
随着省际联盟药品集采的扩大，一个新的集采格局正在形成。
No.1 走过政策落地磨合期
回忆起前些年，每到自治区的两会期间案头上就要摆上近一尺高的议案、提案，西藏自治区医保局副局长郑雪红不免摇摇头，这些来自代表和委员们的关注，主要集中在两个老问题上，药价高和药品断货，单单是回复这些文件就要花不少时间。
“直到这几年，随着集采政策落实到位，范围不断扩大，现在两会基本没有再反映这方面问题的。”郑雪红说。
情势得以转变的背后，是过去六年间整个医药产业经历的调整和磨合。
2018年5月国家医保局成立，11月中央全面深化改革委员会审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，拉开了中国药品集中带量采购的序幕。此时市面上有近17万个药品批号，其中95％以上都是仿制药。这些本应自动转变为薄利多销的仿制药品，却以80％－90％的毛利率在中国市场销售。
为了让药价回归合理，国家医保局推出“药品集中带量采购”，整合所有公立医疗机构的采购量作为筹码，让通过“一致性评价”即质量在同一层次的药品，站在同一个竞价场上，价格较低者中标，医院、药企、配送企业签订三方合同。
此举是要通过协议约束，让药企从原来拼谁能让医生多卖药，转变成比拼谁家的药更质优价廉。
可这突如其来的一刀直接触动整个医药产业的利益格局，一位深度参与政策制定的人士曾对《财经》表示，政策推行之初要遭遇多方压力，对此早有预判。
在新政策层层落地中，各地面对着不一样的挑战。首先的担忧来自临床医生，便宜的药是不是一样好用？这样的疑虑在集采推行之初其实很普遍，难以立刻消弭。
在西藏自治区第二人民医院，因为集采后头孢类抗生素输液全部换成国产药，医生们一时担心这些便宜的仿制药质量不够好，一旦药物过敏后果严重，就在患者输液前增加了皮试过敏检测。这个特殊程序持续了一年多，一直没有出现不良反应，临床医生们才慢慢地放下心来。
医务人员是带动患者转变的关键。一些拿着药盒到医院里来开药的老人，突然发现原来的药买不到了，一时不能理解。为此，西藏自治区第二人民医院药剂科专门抽调人手，在发药窗口给患者讲解新政带来的益处。
企业也在逐步适应中。多位业内人士表示，到2021年第四批集采的时候，企业摸清楚了什么样的报价策略是合理的，很少再有冒进的降价，后续的供应更加稳定。
而此时，医院对报量的流程也更加熟稔，患者对集采药接受程度也变高了，整个体系的运转基本捋顺下来。
在西藏医保局，工作人员已经能够预判一些集采产品落地中的常见错误，有些在过程中就能帮医院、药企提前筛出问题。并且，为了减轻各方负担，西藏实施了集采基金预付机制。
拉萨市医疗保障局党组书记、副局长贺剑对《财经》介绍，医保先向药企支付集采药品货款，再分批次让医院将货款返还至医保基金。这样既减轻了药企的垫资压力，也不会给医院增加负担。
经过各方协调努力，截至2024年国家已成功组织九批药品集采、四批高值医用耗材集采，连同地方联盟采购，累计为患者减负超5000亿元。
No.2 保供的战场还在继续
在西藏，每平方公里平均只有三个人，夏季也不乏大雪封路的场景。这让按时配送药品，成为一个难题。药品断货在藏区各家大大小小的医院时有发生。
“在西藏，不仅要关注价格，更要确保供应。”西藏自治区医保局医药价格和招标采购处副处长格桑平措说。
西藏堆龙德庆区人民医院是一家二级医院，此前经常遇到药品一时供应不上，只能把患者转到药品储备更充足的上级医院去。可即便在三级医院西藏自治区第二人民医院，用于治疗动脉瘤的弹簧圈也时不时断货。“我们有时得去拉萨市人民医院借，也去西藏自治区人民医院借过，就看哪家医院刚好有。”该院工作人员对《财经》介绍。
直到2022年，吉林省牵头组织21省（区、市）联盟弹簧圈集采，西藏参与其中，自此弹簧圈的供货变得及时，医院之间不用再拆借了。多家医院负责人提及，集采推行后，药品、耗材供应更加及时、稳定。
保供的提升，与西藏医保局结合地区特点开展药品配送企业信用评价体系不无关系。按照要求，医疗机构下单后，配送企业要在72小时内完成送达。西藏医保局根据配送企业的完成情况给予评分，得分高的企业会得到优先推荐，实力雄厚的企业能不断积攒优势。
格桑平措坦言，“有时候一个偏远县的医院上午下了订单，企业从拉萨发货开始运输，两天才能到达，结果下午医院又打电话，说补充送两盒，这确实加大了企业的难度，我们通过不断培训、督促和指导，引导医疗机构采购计划更加科学、更加精准。”
几年下来，西藏原本50多家药品配送企业，经过淘汰、整合，已经缩减不到20家。市场越是分散，企业成本就越高，规模足够大才能降低成本。
根据彭博（Bloomberg）数据，2015年美国前三大医药流通商市场份额的占比分别为37%、33%、26%；国内则是，2022年国药集团、上海医药、华润医药、九州通，四家龙头企业合计市占率仅为45.5%。
“行业集中度提升，尤其对西藏这样的流通市场来说很重要。”西藏康健药业副总经理黄栋介绍。
黄栋深知接下来几年，市场竞争中的持续淘汰是必然的，企业必须积极适应、做出改变。“我们认为降本增效的核心是提高配送服务质量，赢得医院和生产厂家的信任，赢得更多订单，同时还要控制其他费用的支出。”黄栋告诉《财经》。
西藏对配送企业的考核体系的探索，也是集采配套政策不断随着市场的反映、变化不断完善的缩影。
2020年底，在国家集采推行两年后，国家医保局于发布《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，先从对药企的信用评价入手。到2024年，全国多地探索综合医保信用评价体系，医疗机构、零售药店等机构类主体，及医师、药师、医保参保人等个人类主体逐步被纳入医保信用管理。
No.3 省际联盟的新格局
近几年，省际联盟不断扩大正成为集采主力。
目前，国家组织的药品集采共纳入374种药品。而在西藏执行落地的12批省际联盟组织的药品集采，已经涉及到410种药品，在数量上超过国家集采。
其中，高值医用耗材集采方面，西藏已经落地执行四批国家集采、14批省际联盟集采，高值医用耗材达20类。已经提前完成国家医保局“十四五”时期完成药品500个集采和五类高值耗材集采的目标。
2024年国家医保局发文提出，加强区域协同，将条件具备的省级联盟采购提升为全国性联盟采购。
一位医药行业人士分析，未来全国会逐步稳定形成几个或者十几个区域市场的省级联盟，各自根据不同的需求和特色采购。
西藏自治区已与四川在药械采购上探索了更为深度的绑定，和其他联盟采购的单次合作不同，川藏合作在集采之外也全面打通药械挂网价格。真正实现了借助四川省2000亿元的市场规模，带动西藏20亿元的市场发展。
西藏自治区第二人民医院口腔科医生向调研组介绍种植牙集采对科室的影响。摄影/辛颖
格桑平措介绍，在川藏数据共建共享基础上，截至目前，川藏药械联动目录与采购平台原挂网数据相比，药品目录由原1.3万条新增调整至4.2万条；医用耗材目录由原15.44万条新增调整至375.9万余条；体外诊断试剂目录由原11.05万条去重精简至7.8万条。
“即丰富了全区药械挂网目录品类，让医疗机构采购药械有了更多选择，联动挂网价格平均又下降达20%以上，药械价格呈现稳定回归的合理态势。”格桑平措说。
然而，尚在探索中的各省级采购有些规则不同，对参与集采的医院、药企、配送企业这意味着不小的工作量。
一位药品流通企业人士对《财经》分析，“有些省际集采规则确实挺复杂，尤其涉及到一些细节问题，有一次的集采文件我们半天也没研究明白，专门派人到医保局去学习了两三个小时，才弄明白回来。”
上海市卫生和健康发展研究中心文章也指出，当前，省际药品带量采购探索“一地一策”，规则多样、变异度大，加上各地经济水平、疾病谱特征、制度基础等不同，部分采购规则存在较大差异，采购周期和执行时间也有所不同，增加了政策执行难度。
西藏医保局在考虑未来如何更好的适应省际联盟集采，省际联盟的格局也在继续调整中。2024年5月20日，国家医保局发文提出，要扩大联盟范围，形成全国联盟集中采购，加强区域协同，提升联盟采购规模和规范性，明确行业预期。