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舌根部巨大肿瘤患者的气道管理一例
王恒跃 范晓华 薄禄龙
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）麻醉科
通信作者：薄禄龙
Email: barbo@sumu.edu.cn
患者，男，43岁，175 cm，86 kg，ASA Ⅱ级，因“声音改变伴进食不畅9月，加重2月”入院。既往高血压6年，最高达200/140 mmHg，入院后BP控制在135～145/85～95 mmHg。2016年因脑出血于外院行“右侧去骨瓣减压术”，术后左侧上下肢体偏瘫。患者自述可平卧入睡，但夜间偶有憋醒。查体：无明显胸闷、呼吸困难等上呼吸道梗阻症状，双肺呼吸音清，心律齐。Mallampati Ⅱ级，张口度＞3指，头颈活动度好，甲颏间距6 cm。上唇咬合试验Ⅱ级。无缺齿、义齿或松动牙齿。术前肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。术前电子鼻咽喉镜示：下咽腔见巨大光滑球形肿物，似来源于会厌，双侧声带运动正常（图1）。颈部增强MRI示：舌根部及咽腔内肿块（大小约59 mm×51 mm×36 mm），恶性肿瘤病变可能大（图2）。术前诊断：舌根部巨大肿物。患者曾在外院就诊，麻醉会诊意见为先行气管切开方可实施全身麻醉，患者家属拒绝遂前来我院就诊。拟在全身麻醉气管插管下行“舌根部巨大肿物切除术”。
患者入室后平卧并予心电监测， HR 90次/分，BP 153/74 mmHg，RR 15次/分，SpO2 95%，无明显呼吸困难。综合评估患者肿瘤位置、大小及气道情况后，决定实施经鼻清醒气管插管。泵注右美托咪定0.067 μg·kg-1·min-1，15 min后以环甲膜中点作为进针点，将5 ml注射器与20号套管针连接，边进针边回抽，当回抽为空气且通畅时，取出套管针芯后，给予2%利多卡因3 ml。经喉麻管对口咽部喷洒2%利多卡因3 ml，对通气较好的右侧鼻孔间断滴注呋麻滴鼻液3滴/次，共2次，沿下鼻道方向置入可视插管软镜，在寻找声门过程中采用“Spray-as-you-go”方法，并用2%利多卡因共5 ml对沿途及声门处表面麻醉[1]。表面麻醉完成后，右美托咪定泵注速度改为0.007 μg·kg -1 ·min -1 。6.5号加强型气管导管套于可视插管软镜，经下鼻道到达口咽并通过声门，轻柔顺畅置入气管导管，固定深度为26 cm，经可视插管软镜确认气管插管位置良好。患者在清醒插管过程中配合良好，Ramsay镇静评分3～4。随后，依次予瑞马唑仑5 mg、丙泊酚160 mg、舒芬太尼25 μg及罗库溴铵50 mg。麻醉维持：吸入2.5%～3%七氟醚，间断给予舒芬太尼5 μg、罗库溴铵10 mg。耳鼻咽喉科医师在支撑喉镜下穿刺肿物并抽取黄色清亮积液2 ml，因肿物质韧易出血，遂使用低温等离子刀于肿物深面切取数块组织后对创面局部止血。支撑喉镜下见舌根及喉腔水肿明显，肿块压迫声门，担心术后气管拔管后声门完全闭塞，故行气管切开术，并置入一次性无菌气管切开套管。手术时间2 h 30 min，术中维持HR 85～95次/分，BP 120～153/61～74 mmHg，RR 12～15次/分，SpO2 100%。术中输注复方乳酸钠1 250 ml，患者出血量200 ml，尿量300 ml。患者自主呼吸恢复，麻醉苏醒顺利，并安返病房。术后病理诊断为（口咽部）鳞状细胞癌，行首次化疗后顺利出院。
讨论发生于舌根部位的肿瘤多数为恶性肿瘤，因位置较为隐匿，不易早期发现，多数患者在就诊时，肿瘤即处于晚期。手术切除是根治舌根部肿瘤的首选方法。体积较大的舌根部肿瘤易压迫会厌，特别是在睡眠时易出现上呼吸道梗阻。
本例患者为预料中的困难气道，保证气道通畅和充分氧供是此类患者麻醉尤其是麻醉诱导阶段的关键。如实施常规顺序诱导，可能因舌根部巨大肿瘤压迫会厌并遮盖声门，易导致无法气管插管的紧急状况。即便紧急尝试经口气管插管，可能因会厌难以抬起且无法直视声门，导致气管插管失败。患者存在以下一种或多种情况时，应优先考虑清醒气管插管:①通气困难（面罩/声门上气道）；②误吸风险高；③患者无法耐受短暂的呼吸暂停；④紧急建立有创气道难度大等 [2] 。因此，采取经鼻清醒气管插管多为本例患者的首选策略。该患者在右美托咪定清醒镇静下，对声门区采用“Spray-as-you-go”方法实施表面麻醉，声门下区域则采用经气管麻醉，最大程度降低患者应激反应，且不影响患者自主呼吸。该例患者虽顺利完成气管插管，仍可以选择其他麻醉方法进行喉部麻醉，如超声引导下双侧喉上神经阻滞等。瑞马唑仑呼吸抑制风险低，且有顺行性遗忘作用，也可用于清醒气管插管麻醉诱导。
如患者术前有明显上呼吸道梗阻症状，则应引起高度警惕，除选择清醒气管插管外，也可选择逆行引导气管插管，但均建议在保留自主呼吸的基础上实施。在气管插管过程中，如瘤体破裂导致口腔内出血，则应立即建立紧急颈前气道。此外，建议有条件科室实施快充式经鼻湿化高流量通气技术或声门上喷射供氧通气，以延长此类困难气道患者的安全无呼吸时间，提高气管内插管操作的安全性。不管何种情况，均应有耳鼻喉科医师全程在场，以备紧急环甲膜切开或气管切开术。手术结束后应根据患者具体情况，决定是否保留气管插管或予气管切开 [3] 。该患者因支撑喉镜见舌根及喉腔水肿明显，肿块压迫声门，术毕气管拔管后气道梗阻、呼吸衰竭风险极高，故予以实施气管切开术。
综上所述，舌根部巨大肿瘤因其位置特殊，易致上呼吸道梗阻。此类患者应在充分的术前评估基础上，制定科学合理的气道管理策略。清醒镇静+口鼻咽部充分表面麻醉行清醒气管插管，是一种较为安全的气道建立方式。患者术毕的气道管理，也应充分结合外科操作后审慎决策。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.09.025