「公益性」是中国公立医院改革的首要命题、核心价值导向。假如在中文数据库检索20多年来关于公立医院「公益性」的相关文献研究，那是卷帙浩繁，宏论无数。一万个人眼中有一万个「公益性」。
有人认为「公益性」等同于经济学的正外部性，所有合规经营的医院，无论其所有制形式或利润分配与否，都有公益性。有人认为「公益性」是运用公共筹资服务于公共利益，不以利润最大化为目标的即为公益性。还有人认为「公益性」就是「免费医疗」，或者低收费医疗，供方严格受政府管制，医务人员等同于公务员，老百姓看病不花钱或者少花钱。许多地方在实践中还提出要划分「公益性」和「准公益性」。
以上种种视角和观点，各执一词，除了反映出学术理想、个人价值观等思想认识上的差异，最根本的是体现了中国特色公立医院本身定位的多面性、复杂性以及现实中推进医改的困难。
「公益性」内涵之争，本质上就是公立医院改革方向和重点之争，是政策操作层面的问题。那么一个真正能完整解释现状，又能推动改革前行的「公益性」内涵到底是什么？
世界银行曾在2010年提出一个评价各国医院运行模式的政策框架，从作决策权、市场暴露、剩余索取权等五个维度将各种类型的医院划分为预算单位、自主化单位、法人化单位、私营化单位等四个类型，类似于从非常纯粹的政府办医院到纯私营医院。这个模型应该说能归纳世界上绝大多数国家的医疗机构运行模式，并作分类比较。具体见下表：
图：Preker-Harding模型理论
但有趣的是，中国的公立医院无法被归为其中任何一个类型，在五个维度间表现出较大的跳跃和起伏。这使我们更清楚地认识到：中国公立医院恐怕是真正意义上的中国特色，全世界范围内找不到类似的模式。
这值得学界进一步深入总结和研究，构建自己的理论模型，并且回答和世界上其它几种模式相比，中国公立医疗体系在解决十几亿人看病就医问题上，在兼顾效率与公平、质量与费用、底线与创新等卫生经济学经典难题方面，到底表现如何。
无需把脚硬塞进不合适的鞋，正如世行的这套医院治理模型无法解释当下中国公立医院全貌时，我们就应该完整、准确、全面提炼出中国特色公立医院的「公益性」内涵，进而为下一步渐进式自主改革奠定理论基础。
现实意义下的
公立医院「公益性」双重内涵
立足当下国情，从现状分析角度，中国特色的公立医院「公益性」至少拥有两个层面的属性：
一是微观层面，作为重要的社会民生服务行业，要提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，「有钱赚也不能赚」，接近「非营利性」医院；
二是宏观层面，作为国家控制的重要战略资源，高效完成各项指令性任务，维护公共安全和社会稳定，「没钱赚也要做」，属于政府公共部门的一类。这两层属性相互交叉和影响，不可偏废。
首先，平时作为政府举办的「非营利性医院」，公立医院可以有多种筹资补偿渠道，除了政府直接投入、社会保险，还可以通过开设特需医疗、对外出租、出售其它产品及服务等，弥补公共筹资的不足。
但是应该明确，所有的补偿手段应该用于医院再发展和医务人员价值补偿，而这种再发展和劳务补偿必须有一定标准，受到严格管制，从而确保公立医院的主业——医疗服务提供必须不能以营利为目标。
这种做法在保证政府投入可持续的同时，最大限度地调动了公立医院的积极性，从而保持了医疗技术的快速发展和公立医院绝对主导性地位不可撼动。
而带来的问题可能会是，在缺乏竞争、公开和有效管制的时候，医疗公平性的不足。即因其过于强大的垄断和自利能力而遭诟病（仅法律或者政策文件对其「非营利性」的定位，不能确保其不会异化为独立的利益主体）。
事实也的确如此。当下国内大多数人如果说对顶尖公立医院有什么意见，那么可能主要还是集中于医疗费用。因此，下一步公立医院改革的方向和重点就非常明确，就是要有的放矢地运用市场和政府的手段，大力推动信息公开、有效竞争及适度管制，控制医疗费用不合理增长，抑制其自利冲动，实现真正意义上的「非营利性」。
其次，在非常时期，作为政府公共医疗服务部门之一，公立医院此时的「公益性」是最鲜明的。尤其我们这样一个自然灾害频发，常常需要集中力量办大事，体现「人民至上」「生命至上」的制度优越性的国家，医疗力量往往和军队、警察、消防等一并作为最核心战略资源，需要无条件服从、不惜代价投入。
即便不在大灾大难时期，公立医院承担的政府日常指令性任务也从来不轻松，医疗保障、公共卫生任务承担、对外支援、国际交流、社会救助等等，不一而足。根据公立医院自身的定位和能力，不同的医院承担的任务量差距很大，但这部分功能的社会成本实际是很高的。
公立医院这一战略性资源属性决定了公立医疗服务规模现阶段不可能收缩，实际运行成本也不可能大幅削减。因视角所限，很多人对公立医院实际运行状况缺乏足够了解，特别是在学术研究中，公立医院承担这方面「公益性」的各类隐性成本往往被忽略。大家盲人摸象、各执一词，行业内外在一些关键问题上分歧过大。
以上公立医院「公益性」的双重特征决定了，在不同时期、行业内外、不同利益主体看来，它的「公益性」成色很难取得共识。大多数人对它的宏观属性虽不甚了解，但也没有太多非议，事实上这还是主要的「加分项」。焦点还是在微观属性上，公立医院是否真正做到「非营利」。
强化「公益性」的关键变量：
投入加监管
解决这个问题，公立医院自身说了不算，关键还是我们的制度设计和治理能力。公立医院作为一个政策模型中的因变量，只要下决心改变「投入」加「监管」这两个关键自变量，它一定会有回应性变革。
过去几十年如果说有做得不好的地方，究其实质也是政府的投入监管责任履行滞后；这些年国家在医改方面取得了大量实效，主要也是政策指挥棒发挥了巨大的效应；今后伴随着卫生治理水平的提高，一个具有鲜明中国特色、充满生机活力、「公益性」共识度更高的公立服务体系一定可以实现。
具体来说，投入政策重点研究医疗服务价格决定和医务人员收入补偿两个关键，解决「动机」问题；监管政策重点围绕「价值医疗」，关注医疗过程的合规性、安全性、有效性和收费的合理性，解决「行为」问题。要同向发力，多部门要政策协同联动。
比较困难的是要搞清楚：一是医疗服务价格调整和财政对公立医院的投入，这两种补偿方式的关系如何，谁主谁次还是各自分担，谁先谁后还是同时进行？
最重要的是，什么才是科学的价格调整机制及投入补偿政策？换句话说，调多少才到位，补多少即合理。这两种补偿机制的背后，又涉及国民经济和物价政策的稳定和公共预算重新分配的原则及可持续性。
二是公立医院医务人员的收入水平，到底应该是个什么标准，是否有兜底保障，是否能全部阳光化？这种收入水平要既能补偿其劳务付出和贡献，又能得到广泛社会支持；既能维持公立医疗服务体系的高效率、高产出，又不至于对社会办医和商业保险的发展空间挤压太过。
三是各类管制政策有的侧重安全质量，有的侧重费用控制，有的侧重合规，有的侧重引领创新，对公立医院行政化的影响是否会加剧，是否会造成公立医院和医务人员的无所适从？
回到原点，未来发展到一个相当的阶段，高质量的「免费医疗」或许可期，但在当下更有意义的，可能是围绕着「公益性」战术层面的讨论。
认识中国特色的公立医院运行模式是困难的，更难的是基于现实，如何在各方复杂因素制约下，逐步强化公立医院「公益性」为主导的特征，实现供方、保方、需方间的动态平衡，同时能兼顾其它政策目标实现。恐怕这是改革存在「次优解」，至少有「帕累托改进」的巨大空间，也是我们应该进一步探讨的方向。
「公益性」
不是提供「免费医疗」
近来，北京大学一位教授对「中国式免费医疗」的学术主张掀起一波争议。新一轮医改施行15年来，每隔几年「免费医疗」这个话题就会重现热搜。
首先，当然是这个词本身自带光环，精准触碰到社会痛点，满足了某些情结；另一方面它也总能引发广泛热议，拥护者、反对者群情激愤、唇枪舌剑。这些年医改领域新词热词频现，各领风骚一时，但这四个字倒从未过气。
作为曾经享受过「公费医疗」的「老人」，笔者不得不承认对于个体来说，看病不花钱这事儿挺留恋。然而站在理性政策的视角，又觉得这个梦还是比较遥远。
原因无外有二：
一则我们可是从「免费医疗」走到现在「不免费」这条路的。回顾建国以来的医疗卫生体制变迁，一开始30多年时间里，医疗工作被定位为「人民卫生福利事业」，通过对供方设定极低的医疗服务收费标准及直接向医务人员发放工资，对需方则建立以「公费医疗+劳保+农村合作医疗」等三大制度为主体的保障体系，我们可是在相当长时间里实实在在享有过全民「免费医疗」的！这大概也是直至今天这个词拥有长盛不衰的魅力及深厚民意基础的原因所在。
但很显然时过境迁，改革开放40多年，从大的社会环境到行业发展状况以及保障体系的重构，原来的路已不能为继，所以我们确定能回去吗？
二则从改革时机上讲，经过多年研究讨论，此轮医改的顶层设计框架早已基本明确，当下是全面深化医改、真抓实干的关键推进期，最重要是拧成一股绳、走出深水区。
是否施行「免费医疗」这样方向性战略性的医疗模式之争，在新医改方案出台前的窗口期讨论似乎更顺理成章——好比一众人划船要到对岸，行程过半又开始热议架桥的好处。学术讨论当然无可厚非，但政策讨论起来，总有几分不合时宜。
基于以上常识，只要认同医疗卫生行业属于大的社会事业子系统，由国家宏观制度环境决定；只要认同当下推进的是改革而非革命，似乎应该同意选择何种医疗模式不取决于学术理想、个人价值观和偏好，而应深耕于现实。
公立医院的运行现状有深刻的历史积淀和太多的因素约束，比方说要改造一处房舍，自然要有破有立、革故鼎新，可也不大会翻建过程中突然就彻底推倒，另起炉灶。这就是学术研究和政策研究最大的沟通障碍所在。
作者 | 陈小丽
监制 | 郑宇钧