日前，丽水经济技术开发区公布《金温铁路大沃山隧道口危石整治工程“11·22”一般坍塌事故调查报告》。
报告显示：2023年11月22日12时50分许，丽水市莲都区塔下村与丽水经开区中堂村交界处虎头山（地名）一处山体塌方，有一人被困；经过消防等部门共同努力，被困人员于11月23日4时许被救出，经急救医生现场确认已死亡。
因涉及铁路等多部门，事故调查组在事故发生之日起60日未完成事故调查，2024年1月19日，经开区管委会向丽水市人民政府请求延期提交事故调查报告，2024年1月20日，丽水市人民政府同意该起事故延期至2024年3月20日前提交事故调查报告。
事故调查组认定，该起事故是一起因劳务分包单位对施工人员管控不力，施工人员在非作业时间违规进入停工封锁区域，遇危岩体坍塌造成施工人员死亡的一般生产安全责任事故，湖北宏榜建筑工程有限公司是该起事故的责任单位。
该事故调查报告主要内容如下——
金温铁路大沃山隧道口危石整治工程“11·22”一般坍塌事故调查报告（摘选）
一、基本情况
（一）金温铁路扩能改造工程
金温（金华至温州）铁路扩能改造工程（高铁线）莲都段全长20.5公里，2010年10月开工，丽水高铁站于2015年12月26日开通，2016年1月10日正式通车运营。
改造工程包括7座桥梁、5条隧道（含大沃山隧道）。大沃山隧道全长约6000m，其中莲都段约4000m，青田段约2000米，起于浙江省丽水市莲都区塔下村，止于丽水市青田县腊口镇（石帆），大沃山隧道进口里程为K101+560（见图1）。
（图1：金温铁路大沃山隧道示意图）
（二）金温铁路大沃山隧道口危石整治工程
1.整治背景。
2022年，某铁路线发生列车脱线事故，一旅客列车行驶时撞上突发溜坍侵入线路的泥石流，导致脱线，造成8人受伤，动车司机不幸殉职。该起事故对人民生命财产和铁路安全运输造成巨大的损失，为避免类似事故发生，全国范围对影响铁路安全的地质灾害或潜在地质灾害（包括铁路用地界限外）开展大排查。开展在隧道口和桥梁墩台周边的地质隐患排查，并根据风险等级分级分类治理。
2.隐患排查。
金温铁路大沃山隧道进口位于浙江省丽水市莲都区境内，在此次地灾隐患大排查中发现进口上方（铁路用地界限外）存在大片危岩体，且危岩体有坍塌侵入铁路威胁行车的风险。为确保铁路运营安全，此片危岩体治理纳入某工务段2023年度隐患专项整治重点工程。
3.组织设计。
该工程主要目的为消除大沃山隧道进口上方的危岩体，通过清除、加固、支撑等方法综合治理。2023年5月，某某勘察设计院集团有限公司出具了《大沃山隧道进口危岩落石隐患整治设计图》（图号：金温危岩整治施（运维）-DWS01)),该项目存在主要危岩落石病害情况共15处（编号01#至15#），分布在隧道进口右上方坡体的山腰至山顶处，危岩体类型主要为：小型孤石、中型孤石、大型与特大型危岩体。整治工程内容包括被动防护网加固，主动防护网加固，支撑嵌补，危石清理，压力分散型锚索，检查道硬化等项目施工。合同工期共80天，最迟竣工日期为2023年11月30日。合同金额5969039元。
施工总体工序安排（见图2、图3）：先进行坡面清表、临时索道安装、混凝土检查通道施工，然后安装临时主动防护网和被动防护网，再进行施工平台脚手架搭设，各种安全措施做好后，再进行混凝土支撑嵌补、危石劈裂及清除、锚杆、锚杆框架梁、压力分散型锚索锚索施工、混凝土护面施工、主动防护网安装，最后进行脚索道拆除及现场清理工作。
（图2：施工进度计划表）
（图3：施工平面示意图）
4.事故地点。
事故发生06#危岩体（见图4、图5）。为特大型危岩体，岩石较为破碎，分布有多条竖向和横向裂缝，局部松动脱落，底部局部脱空，尺寸为10m×6m×15m；施工时按照06#-1，06#-2进行。发生坍塌的部分为06#-2。
（图:4-1：施工前勘查原始情况。仰视角度。）
（图4-2：施工前勘查原始情况。仰视角度。）
（图5：06#危岩体施工过程记录。事故发生前。）
（三）项目相关单位
1.关系图：
2.施工劳务分包单位：湖北宏榜建筑工程有限公司，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人蔡某，经营范围为建筑工程施工总承包、劳务承包（不含劳务派遣）、市政公用工程施工总承包、地基与基础工程、钢结构工程制作安装及施工、建筑装修装饰工程施工、土石方工程施工等。
3.总承包单位：“该项目建设公司”，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人俞某，经营范围为铁路工程、市政公用工程、建筑工程、各类地基与基础工程、桥梁工程、隧道工程、地质灾害整治施工及监理等。
4.业主单位：某铁路局区域工务段。
2023年9月28日，工务段批复了“开工报告”。
（四）监理单位
未设置。依照《浙江省建设工程监理管理条例》“第十一条、第十二条”的规定，由业主自行决定是否需要设置监理单位。
（五）项目相关人员
1.“宏榜建筑公司”人员
（1）蔡某，“宏榜建筑公司”法定代表人、主要负责人，对公司进行全面负责。
（2）杨某泽，“宏榜建筑公司”副总，该项目施工劳务分包负责人，对该项目劳务分包、人员管理负总责。
（3）温某，“宏榜建筑公司”项目管理人员，协助杨某泽负责该项目施工劳务分包日常、人员安排等工作。
（4）胡某，“宏榜建筑公司”项目专职安管员，负责该项目施工人员作业安全。
（5）雷某（事故第一发现人），2023年10月14号，经温某介绍到该项目工作。主要负责搬运钢管、浇筑水泥等杂活。项目部、“宏榜建筑公司”安排其为事故当天的巡山人员。
（6）邓某（死者），破石工，“宏榜建筑公司”施工人员，经杨某泽电话联系，于2023年11月13日到岗。与“宏榜建筑公司”签订有《临时用工协议》，基本工资为300元/天，合同自2023年11月13日起至该工程完成结束时止。平时由温某安排每天工作。
2.“该项目建设公司”人员
（1）李某，项目经理，负责本项目的全面管理。
（2）张某，项目副总工兼工程技术部部长，负责施工技术方案制定、作业方案编制、现场技术管理、作业质量控制和技术交底等工作。
（3）高某，安质部部长（持安全员证），负责现场作业安全监控；质量检查、确认、把关等质量管理工作。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生前（11月20-21日）
2023年11月20日下午，“宏榜建筑公司”作业班组根据施工计划在清理06#上部浮石时，觉察06#-2区域有异响，随即上报项目部。项目部张某对06#区域巡查后未发现产生裂隙或其他异常情况，为进一步观察，提出暂停06#区域施工，要求“宏榜建筑公司”通知所有施工人员禁止进入该区域。
20日晚，项目部、“宏榜建筑公司”组织会议对06#危岩体进行专项分析研判，决定21日停止对06#危岩体进行施工，观测1天，进行警戒封锁、专人每2小时巡查一次、无关人员禁止进入，要求“宏榜建筑公司”传达至所有施工人员，并在早班会进行专项部署。
11月21日上午，项目部、“宏榜建筑公司”在早班会对全体施工人员传达06#警戒区域严禁进入和其他注意事项（见图6）。早班会结束后，“宏榜建筑公司”对06#区域采取设置警示带、警示标语、钢管围挡封锁等警戒措施（见图7、图8）。
（图6：11月21日，早班会。）
（图7:11月21日，06#-2区域设置钢管、警示带、警示标语。）
（图8:11月21日，06#-2区域设置钢管、警示带、警示标语。）
21日晚，项目部、“宏榜建筑公司”再次组织会议对06#危岩体进行集中讨论研判。决定22日继续观察，2小时巡查一次。确定风险解除前任何人员严禁进入该封锁区域。
（二）事故发生当天
11月22日早上，项目部、“宏榜建筑公司”利用早班会明确强调06#区域继续暂停施工，其他区域施工过程中加强观测并严格执行操作规程（见图9)。
（图9:11月22日，早班会。）
12时40分许，当天巡查人员雷某在山上巡查时发现邓某沿便道往山上行走，随即要求其下山至集合点等待下午上班点名列队，见其沿便道折返便继续巡查工作。
（三）事故发生经过
12时50分许，雷某听到一声巨响，顺着扬尘方向前去查看情况，在06#区域警戒边缘发现06#-2岩体发生崩塌，大部分碎石被脚手架挡住，脚手架有位移情况，随即向温某汇报，温立州同时向项目部张某汇报情况。张某、温某于13时20分许赶至现场，同时通知项目部在山脚集合点位进行人员清点，发现邓某失踪。13时45分许，在崩塌现场发现了邓某，其部分身体被石块压住（见图10）。
（图10：事故现场示意图）
（四）应急救援情况
14时许接事故报告后，丽水市莲都区紫金派出所、消防救援大队，丽水经开区南明山街道办事处、综合执法部（应急），富岭派出所，市、区两级自然资源局等部门先后赶赴现场指挥、参与救援工作。因事故现场地理位置险要，有发生二次事故的现实危险，相关部门通过现场查勘，无人机巡查，经现场研判，制定了救援方案，由消防救援队伍与现场施工人员一并对坍塌区域孤立岩体进行加固，从上至下对坍塌岩体进行人工破除、清理。救援工作一度缓慢进行，救援队伍在事故现场布置抢险照明设施，“该项目建设公司”从其他项目抽调12名人员连夜赶赴现场参与救援。
11月23日3时40分许，邓某被救出，经医护人员确认已死亡。
（五）人员伤亡及直接经济损失
事故造成1人死亡（邓某，男，殁年57岁，浙江省温州人），系“宏榜建筑公司”施工人员，2023年11月13日入职。善后工作已处理完毕，直接经济损失170万元。
三、事故原因分析及认定
（一）事故直接原因
1.因隐患停工观测的06#-2危岩体受自身重力等影响发生坍塌，将擅自进入该封锁区域的邓某掩埋。
2.邓某未遵守劳动纪律，在非作业时间独自进入已封锁的06#-2危岩体区域，遇到06#-2危岩体突发坍塌，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.“宏榜建筑公司”，未健全野外危险区域施工人员安全管理制度，在施工人员发现06#危岩体存在异响后，“宏榜建筑公司”虽然协同项目部采取了设置钢管、警示带、警示标语等禁止进入设施，利用早班会传达禁令，安排人员定时巡查、观测等应急管控措施应对可能发生坍塌等物的不安全状态。但未严格执行《金温铁路大沃山隧道进口危石整治工程施工组织设计》规定，未对施工人员的不安全行为进行有效管控；巡山人员未及时汇报，未能预防、制止施工人员进入警戒隔离区域。
2.“宏榜建筑公司”法定代表人蔡某，作为公司主要负责人，安全生产第一责任人。未健全与施工现场相适应的安全生产规章制度和操作规程，对公司项目人员管控不力，未督促现场负责人及时消除地质灾害野外作业单人独行安全风险，对野外作业地工余时间人员安全管理失控。
3.“宏榜建筑公司”副总杨某泽，作为该项目现场安全负责人。未能协助公司主要负责人履行好施工现场安全生产管理工作，未健全相关安全生产管理制度；在禁令执行期间，对巡山人员的工作要求不明确，对人员管理松散，未掌握施工人员工余休息时间的活动轨迹；未能提高施工人员从“要我安全”到“我要安全”的安全意识。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
邓某，“宏榜建筑公司”施工人员（劳务人员），安全意识淡薄，不遵守劳动纪律，在明知06#危岩体存在坍塌风险，且已经采取封锁措施，多次被告知严禁进入的情况下，在非作业时间擅自出现在非作业区域，突遇06#危岩体发生坍塌，造成其被掩埋，抢救无效死亡。邓某对造成其死亡负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议给予责任追究的单位
“宏榜建筑公司”未健全包括地质灾害等野外危险区域施工人员的安全生产规章制度；教育和督促施工人员严格执行项目部规章制度、禁令不彻底，是该起事故造成人员死亡的责任单位，建议丽水经开区应急管理部门依法作出处理。
（三）建议给予责任追究的个人
1.蔡某，“宏榜建筑公司”法定代表人、主要负责人，公司安全生产第一责任人。未履行安全生产法定职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位野外作业安全生产工作不力，对该起事故造成人员死亡负有领导责任。建议丽水经开区应急管理部门依法作出处理。
2.杨某泽，“宏榜建筑公司”副总，该项目现场安全负责人。未能协助公司主要负责人履行好施工现场安全生产管理工作，未健全相关安全生产管理制度；未及时排查消除施工人员工余时间擅自单人进入施工区域的事故隐患，对该起事故造成人员死亡负有管理责任，建议丽水经开区应急管理部门依法作出处理。
（信息来源：丽水经济技术开发区）