近日，琼海市应急管理局公布《琼海市博鳌镇男爵公馆小区“7·8” 高处坠落一般事故调查报告》。
报告显示：2024年7月8日15时左右，佘*（男）在琼海市博鳌镇男爵公馆小区3栋*房吊装阳台铝合金窗时，因操作不当，从7楼阳台处坠落至2楼平台，造成其当场死亡。
经事调查组分析认定：男爵公馆小区3栋*房住宅装修高处坠落事故是一起因业主私人组织装修、违规要求施工人员拆除阳台防护栏，在吊装门窗时未采取任何安全防护措施，导致作业人员从3栋*房阳台坠楼死亡，该起事故为高处坠落一般责任生产安全事故。
该事故调查报告主要内容如下——
琼海市博鳌镇男爵公馆小区“7·8” 高处坠落一般事故调查报告（摘选）
一、事故相关方基本情况
（一）事故涉及人员基本情况
1.张*涛，男爵公馆小区3栋*房业主，装修发包人，自然人，户籍所在地：长春市宽城区。
2.丁*明，受男爵公馆小区3栋*房业主张*涛委托，负责其房屋装修施工的施工监督工作，现场见证人。
3.何*岸，海口龙华区金佰福建材商行经营者，男爵公馆小区3栋*房吊装阳台铝合金窗工程承揽人。
4.林*，男爵公馆小区3栋*房吊装阳台铝合金窗工程量尺负责人，海口龙华区金佰福建材商行经营者何*岸指定林*为本事故的代理人。
5.燕*伟，海南物管集团股份有限公司法定代表人。
6.徐*兵，海南物管集团股份有限公司美兰分公司负责人。
7.云*山，海南物管集团股份有限公司项目经理，海南物管集团股份有限公司法定代表人和海南物管集团股份有限公司美兰分公司负责人均受权委托云*山为本事故的代理人。
8.佘*雄，湖北省监利县人，佘*（死者）的父亲。
9.熊*祥，3栋*房室内装修队负责人。
10.高*武，佘*（死者）工友。
（二）事故相关单位及工程情况
1.男爵公馆小区建设情况
男爵公馆小区位于琼海市博鳌镇滨海路88号,占地面积为7.2亩,总建筑面积7.45万平方，建筑密度14.2%，绿地率为50.76%，项目建设内容包括2栋13层和3栋15层的住宅楼及附属设施,总住房套数为747户，建设单位为琼海男爵海航投资开发有限公司,2015年1月开始向业主交付使用。
2.海南物管集团股份有限公司美兰分公司
（1）公司基本情况
海南物管集团股份有限公司美兰分公司成立于2022年01月21日，注册地位于海南省海口市美兰区灵山镇美兰国际机场员工4号宿舍楼8楼，负责人为徐*兵。
（2）男爵公馆小区物业管理情况
海南物管集团股份有限公司美兰分公司成立了男爵公馆小区物业服务中心负责男爵公馆小区物业管理服务，该公司未提供相关物业资质证书的资料。
海南物管集团股份有限公司编制了《装修管理办法》（海南物管集团股份有限公司企业标准Q/HNPMG.0210.NJ13009.30-2022），于2022-03-10起实施，该标准产生以下报告和记录：《装修申请表》、《小区装修审批表》、《装修巡查记录表》、《装修违规违章台帐》、《琼海男爵公馆装修管理服务规定》等相关管理规章制度。
3.海口龙华区金佰福建材商行
海口龙华区金佰福建材商行成立于2022年09月22日，企业类型为个体工商户，经营者为何*岸。
（三）涉事房屋情况
1.男爵公馆小区3栋*房概况
房屋建筑面积99.14平方米，专有建筑面积78.24平方米，结构为钢混，总层数15层，所在楼层7层。
2.男爵公馆小区3栋*房装修备案情况（略）
3.装修情况
因业主张*涛决定自行装修，2024年6月3日到海口龙华区金佰福建材商行门店看样品洽谈，于6月4日通过微信确定购买海口龙华区金佰福建材商行的产品，整个订购过程为双方通过微信沟通方式订货，双方没有签订定制合同。事发当日佘*、高*武到3栋*房吊装阳台铝合金窗、安装窗户。
二、事故发生经过、事故救援情况及现场勘验情况
（一）事故发生经过
琼海男爵公馆小区3栋*房业主将阳台安装铝合金门窗的业务通过网上订单，以包工包料的方式承包给海口龙华区金佰福建材商行，按照建材商行与佘*在2023年9月6日签订的《门窗施工承包合同》，建材商行遂将琼海男爵公馆小区3栋*房阳台安装铝合金门窗的施工业务承包给佘*。
2024年7月8日下午15点左右，佘*在琼海男爵公馆小区3栋*房阳台吊装铝合金窗体材料时，因其使用的小型吊机固足不牢，导致吊机设备及当事人佘*不慎从七楼坠落至二楼平台。事件发生后,*房装修代理监管人丁*明立即拔打120、110应急电话并通知了伤者父母，经琼海市120医生到达现场后抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，120急救中心2024年7月8日15时10分接报：15时20分出警，16时10分到达事故现场开始抢救，因伤者佘*伤势较重，抢救无效死亡，16时46分离开。
（三）现场勘验情况
现场位于琼海市博鳌镇男爵公馆小区3栋*房阳台外侧，属于室外现场。中心现场位于3栋二楼阳台，尸体周边遗留有大量血迹，尸体的左边遗留一件简易金属升降机残架。尸体的右边遗留钢管架。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
该起事故造成一人高处坠落死亡，死者佘*，户籍地址：湖北省监利县。2024年7月22日，经海南祥正司法鉴定服务有限公司对佘*尸体进行解剖，鉴定意见为：被鉴定人佘*符合因2024年7月8日高坠致以特重型开放性颅脑损伤为主的多发伤而死亡。
直接经济损失：目前死者赔偿金尚未落实到位。
四、事故发生的原因和性质
（一）事故原因认定
1.直接原因
施工人员佘*安全意识淡薄，忽视高空作业安全，在不具备高空作业的相关技术和能力的情况下进行吊装阳台铝合金窗作业，同时未按规定佩戴使用安全带、安全帽等个人防护用品，是造成此次高处坠落的主要原因。
2.间接原因
（1）门窗供货方海口龙华区金佰福建材商行将施工承包给不具备高空作业的相关技术和能力的佘*。海口龙华区金佰福建材商行于2023年9月6日与佘*签署了《门窗施工承包合同》，但在该合同中有免除或者减轻其对从业人员因生产安全事故伤亡依法应承担的责任的条款，该合同为无效，违反了《安全生产法》第一百零六条之规定，负主要责任。
（2）男爵公馆小区3栋*房业主张*涛：自行组织住宅装修，2023年4月23日与男爵公馆物业服务中心签订的《自行改动阳台承诺书》中明确告知自行封闭阳台存在安全隐患的情况下，仍然坚持自行封闭阳台并擅自拆除阳台原有防护护栏。且将施工业务承包给不具备高空作业的相关技术和能力的海口龙华区金佰福建材商行，负次要责任。
（3）男爵公馆物业服务中心：对男爵公馆落实小区业主装修备案管理不到位，存在都失控漏管的行为。5月31日签订的《自行改动阳台承诺书》《男爵公馆装修管理服务规定》及《男爵公馆住宅装饰装修管理服务协议》中均无施工方海口龙华区金佰福建材商行和佘*的签署内容，负安全管理责任。
（二）事故性质
经事调查组分析认定：男爵公馆小区3栋*房住宅装修高处坠落事故是一起因业主私人组织装修、违规要求施工人员拆除阳台防护栏，在吊装门窗时未采取任何安全防护措施，导致作业人员从3栋*房阳台坠楼死亡，该起事故为高处坠落一般责任生产安全事故。
五、事故责任认定以及对责任者处理建议
（一）佘*。男爵公馆小区3栋*房阳台防护栏拆除工程和安装铝合金窗施工业务承揽人，作业前未开展风险隐患辨识，无高处作业资质，作业的过程中未采取有效可靠的防护措施冒险作业，不慎坠落，该行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《特种作业操作证》后方可上岗作业；《建筑施工高处作业安全技术规范》（建标[2002]84号）第3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。佘*对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。
（二）海口龙华区金佰福建材商行
1.违规施工，使用了不具备高处作业施工资质的人员，且未履行安全监管责任，未对施工人员进行安全技术交底，违反了《安全生产法》第一百零三条之规定，导致发生生产安全事故给他人造成死亡，建议建材商行与发包方共同承担连带赔偿责任。
2.建议由琼海市综合行政执法局根据《安全生产法》第一百零六条之规定，对海口龙华区金佰福建材商行进行行政处罚。
（三）张*涛。男爵公馆小区3栋*房业主，违反了《安全生产法》第一百零三条之规定，将门窗施工项目发包给不具备高处作业安全生产条件和相应资质的海口龙华区金佰福建材商行，且双方未签订合同和专门的安全生产管理协议，并导致发生生产事故给他人造成死亡，建议张*涛与建材商行共同承担连带赔偿责任。
（四）海南物管集团股份有限公司美兰分公司
海南物管集团股份有限公司美兰分公司对男爵公馆落实小区业主装修备案管理不到位，且未派人到装修现场监督检查，违反了《海南经济特区物业管理条例》第五十四条“物业服务人应当书面告知业主房屋装饰装修中的禁止行为和注意事项，并对房屋装饰装修施工进行现场监督”之规定，建议由琼海市综合行政执法局根据《海南经济特区物业管理条例》第七十一条第一款之规定，对海南物管集团股份有限公司美兰分公司进行行政处罚。
（信息来源：琼海市政府）