“岳父去年查出肠癌以后，一年治疗费用9万多，经过基本医保和大病保险报销后，实际治疗费用支出大约3万元。”提及大病保险，在扬州市苏北人民医院肿瘤科病房陪护的邱先生说。
近年来，中国人寿驻苏分支机构在大病保险业务经办和医保基金监管方面持续发力。截至2023年底，中国人寿寿险江苏省分公司已承保全省36个基本医疗统筹地区的城乡居民大病保险业务，服务各类参保人群约2200万人，累计赔付金额达到24亿元，惠及人数超过260万，单笔最高赔付金额超188万元。
真金白银减负
“作为政府针对群众‘看病贵’难题推出的医疗保障制度，大病保险聚焦减轻大病患者高额医疗费用负担，对困难群体进行倾斜性补偿，起付标准降低50%，各报销段报销比例提高5个百分点，进一步提升困难人员医疗补偿水平。”无锡市医保基金管理中心副主任李广介绍，目前无锡市区累计共有66.17万人次、14.92万人享受大病保险补助待遇12.28亿元，人均补助8110.8元，历年个人最高补偿金额达188.33万元。
2023年10月，54岁的臧老伯因腹主动脉夹层动脉瘤恶化，在大病保险政策支持下，当年合计花费医疗费用43.42万元，除去基本医保报销的8.57万元，大病保险又报销了24.27万元，大病保险结报率达55.89%，显著缓解了他的家庭经济压力。
臧老伯的故事是大病保险服务的一个缩影。据中国人寿无锡市分公司健康保险部经理助理唐杨介绍，该市参加基本医疗保险的职工和居民自动加入大病保险，无需额外缴费或办理其他手续，年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，在经过基本医保和其他补充保险补偿后，剩余个人负担部分达到一定额度后，可以自动获得大病保险报销。
专业团队服务
“我司连续三届承办扬州市城乡居民大病保险，服务全市5个区(县)250余万大病保险参保人群。”中国人寿扬州市分公司副总经理王实介绍，目前公司大病保险项目团队共有专职服务人员45名，其中包括12名医学背景人员和一支全省商保行业内为数不多的24人专职医保核查队伍，确保大病服务队伍的专业性和稳定性。“医保核查团队不仅在日常工作中发挥了重要作用，还多次代表公司参加国家、省、市组织的医保基金飞行检查和审计工作，通过信息化稽核筛查出违规金额80余万元，展现专业实力的同时有效维护了医保基金安全。”
此外，中国人寿扬州市分公司还积极参与扬州市、县(区)医保基金监管项目，以市医保政策为依托，通过大数据精准定位分析，制定详尽筛查规则，有效识别违规数据。2023年，居民医保病案审核实现了对全市187家医疗机构全覆盖检查，合计筛查违规金额7600余万元，有效遏制大病患者医疗费用不合理增长，切实减轻大病保险患者费用负担，缓解‘因病致贫、因病返贫’情况发生。
服务提质拓面
“体检中心检查项目安排得井井有条，现场还有多名服务人员引导，检查过程中各科室医生耐心解释，没有任何引导增项检查和建议住院的行为，设备也比以往的服务机构更先进了。”清早，在中国人寿扬州市分公司二楼体检中心，一位参加体检的市民说道。
今年以来，中国人寿扬州市分公司建设体检中心并主动参与“扬州市级65周岁以下退休职工免费体检项目”，为当地退休职工提供优质的健康管理服务。据现场工作人员介绍，中心还提供异常体检结果重大阳性预警服务，第一时间安排专人通知并进行后续随访。
“在推进大病保险工作过程中，公司不断创新经办服务模式，持续提升经办服务水平，以满足无锡市民日益增长的多元化、个性化需求”。中国人寿无锡市分公司健康保险部大病保险业务主管钱炜介绍，随着医保经办服务向医疗机构延伸，目前无锡市已有20家医疗机构成功建立医保服务站，打通基层医疗和医保服务的“最后一公里”。在此过程中，公司派驻服务站的大病保险服务人员凭借专业、高效、贴心的服务，多次收到参保人员及家属的感谢信和表扬信，赢得广泛赞誉和高度认可。(周洁)