“尽管医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规的行为，依然是屡查屡犯、屡禁不止。”国家医保局副局长颜清辉在今天召开的新闻发布会上表示，传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人，这不仅让违法者有恃无恐，更对遵纪守法者不公平。
9月27日，国家医保局印发《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。该意见明确，根据定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构及定点零售药店涉及医保基金使用的相关人员，都要纳入医保监管范围。
颜清辉表示：《指导意见》希望建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象。
颜清辉特别指出，像近期无锡虹桥医院涉嫌骗保这样的案件，过去只能监管到医院，涉及的人员换个地方继续可以从事违规违法的骗保行为。如今就有了更好的监管办法，发挥好医务人员的主观能动性，对做好医保基金监管工作具有十分重要的作用。
驾照式记分
年度计满12分面临处罚
根据《指导意见》，医保定点医院的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员，及定点零售药店的主要负责人，都将纳入监管范围，实行类似驾照那样的打分制。
相关人员出现违规行为将分为1-3分，4-6分，7-9分以及10-12分，四档进行计分并进行处罚。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，而记分达到12分的，将终止医保支付资格。
值得注意的是，累计记满12分的相关人员，终止之日起1年内不得再次登记备案。一次性记满12分的相关人员，终止之日起3年内不得再次登记备案。
今后，医保局将对上述相关人员建立“一人一档”的医保诚信档案，纳入监管的每个人都将获得唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。这就可以实现一旦有罚分处理的，信息全国共享。无论这个人到哪里再从业，都能联动查询到，亦将伴随其整个职业生涯。
为了防止“误伤”，《指导意见》明确，各级医保部门应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构及其相关人员对记分机构、登记备案状态维护意义提出的陈述、申辩，明确答复、修正时限，依法维护相关责任人员合法权益。
相比于此前的征求意见稿，本次《指导意见》已进行优化：相关人员的记分范围限制在所在的医药机构，受到行政处罚之后，各地监管部门才对相关责任人进行记分。
根据国家医保局统一部署，《指导意见》2024年以政策宣传、培训等准备工作为主。2025年正式实施。
在今天的新闻发布会上，国家卫生健康委医政司副司长邢若齐表示，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。
多部门合力监管
300万医生用药规则大变
今年以来，国家医保局加大飞检力度，既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。今年专门的检查定点医疗机构数量已经达到了185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构就有111家。
但是这些检查都无法精准到人，这是医保部门所面临的一个突出难题。骗保一定是系统行为，但实施骗保行为的一定是具体的人。医生制造虚假的病历、药店销售串换药品，要通过机构内多个环节才能实现。如果责任到人，就有可能震慑各个环节的个人，使骗保行为无法顺利组织。
国家医保局在打击诈骗保案件中发现，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，可以极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
管好医务人员手中的一支笔，仅靠国家医保局显然是不够的。邢若齐指出，将组织开展高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，规范诊疗和收费等行为，提高医疗机构和医务人员对相关法规制度的知晓率，促进依法依规使用医保基金。
现如今，《指导意见》的出台，无疑将规范300万医生的处方，有效遏制“大处方”的违规行为，否则将面临记分和暂停、终止医保资格的处罚。可以预见，医保支付资格管理制度将成为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手，今后医保药品的使用将愈发规范，仅依靠带金销售等传统营销手段起量的产品必将被剔除市场。
随着中国医保基金飞检已越来越成熟，正在加速走向法治化、规范化、智能化和常态化，同时也将倒逼医疗机构、医务人员以及零售药店更加积极、规范经营。
撰稿丨雷公
编辑丨江芸 贾亭
运营｜廿十三
插图｜视觉中国
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