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这个不寻常的关节肿痛，究竟该如何鉴别？
撰文|Lynn
类风湿关节炎（RA）是风湿科常见的关节诊断疾病，风湿科的高医生这里每天过来复诊的患者都不少，这次这位高龄奶奶的关节痛，最初高医生也考虑下此诊断，结果发现这个病例不寻常……究竟为何，让我们来细细看看这位患者吧～
案例介绍
患者女，76岁，主诉间断多关节肿痛8年，加重20天入院。
▌现病史：患者于8年前开始无明显诱因出现右膝关节红肿、疼痛并伴有发热，先后累及四肢所有关节，每年2~3次，持续疼痛几天后会自行缓解。20d前患者无诱因再次出现右腕及双膝关节肿痛，伴右腕掌屈及背伸受限，握力下降，口服塞来昔布并外用双氯芬酸钠治疗后，症状减轻，为诊治入医院风湿免疫科，否认发热、皮疹、口腔溃疡，无口干、眼干、牙齿片状脱落，无手指遇冷变色，否认肌痛、肌无力。
▌入院查体：体温37.5 ℃，脉博70次/min，呼吸20次/min，血压135/70 mmHg（1mmHg=0. 133kPa）。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/min，律齐无杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
右腕及双膝关节肿胀，关节表面微红，局部皮温高，有压痛，双手远端指间关节可见Heberden结节，左膝浮髌试验阳性，双膝骨擦感阳性。
▌辅助检查：
血常规示白细胞、血小板正常，血红蛋白109g/L；尿常规正常；肝功能、肾功能正常；ANA、RF、抗CCP抗体、APF、AKA均为阴性；抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗SMD1抗体、ANCA、抗β2糖蛋白抗体阴性及抗心磷脂抗体均为阴性；ESR65mm/h、CRP 46.6 mg/L；免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM正常，补体C3、C4均正常。
高医生将这位高龄患者收治入院后，考虑到这是一位老年女性患者，在8年长病程中被诊断为类风湿关节炎进行简单治疗，但病情慢性加重，表现为反复发作的多关节肿痛，对称性手小关节受累，晨僵>1h，且据患者表示，平时一疼，就使用塞来昔布并外用双氯芬酸钠，管用！
高医生也怀疑这是一位RA。
但仔细浏览了患者的检查报告后，高医生心里疑惑升起，患者RF、抗CCP抗体、AKA、APF等RA特异性抗体均为阴性，临床表现也并不完全符合RA表现。究竟是什么疾病呢？
这时患者之前去做的影像学检查结果拿到了，腹部彩色多普勒超声、胸部X线片均未见明显异常。关节X线示双手掌、指骨及腕关节不同程度骨质增生，籽骨形成，腕关节三角纤维软骨盘点状、细条状钙化灶。关节超声示右手腕关节滑膜增厚，左腕关节滑膜局限性增厚，右手掌指关节滑膜增厚。
图1.X线片显示多发软骨钙化，手关节有关节退行性变表现，关节软骨及软组织可见点状、片状高密度影（箭头）
图2.患者双膝及骨盆X线影像结果
关节红肿热痛，临床该如何鉴别诊断？
风湿免疫科中关节表现复杂多样，风湿免疫病表现的多器官和多样性非常复杂，因此在尽可能情况下，需要对可能的疾病进行鉴别，不然很可能漏掉一些线索！
■1、痛风：单关节炎起病，关节红、肿、热、痛类似痛风发作，但性质不及痛风剧烈，患者无足第一跖趾关节受累，血尿酸正常，X线示纤维软骨钙化，痛风可暂时除外。
■2、RA：老年女性，手小关节受累，晨僵>1h，关节超声示多关节滑膜增厚，但关节炎间断性发作，具有自限性，RF、抗CCP抗体、AKA、APF等RA特异性抗体均为阴性，RA诊断依据不足。
■3、OA：结合老年女性，承重关节受累，双手远端之间关节可见Heberden结节，双膝骨擦感阳性，影像学可见多个关节骨质增生，骨关节炎诊断明确，但不足以解释全貌，如纤维软骨及透明软骨的钙化。
■4、 PsA：患者无银屑病家族史，无皮疹，无指甲顶针样改变，不支持PsA。其他结缔组织病如SLE、pSS等引起的关节炎：患者无其他CTD特异的症状，无相关自身抗体的阳性，证据不足。
这个细节抓住了，诊断终于柳暗花明
这时高医生注意到X线见双手三角纤维软骨盘的条形钙化，心中升起一个猜测，于是高医生再仔细追问了病史，患者以手腕单关节炎起病，局部略红，皮温稍高，随后间断出现多关节肿痛，而每次发作多表现为寡关节肿痛，1周左右缓解。
图3.关节液镜检及滑液组织学检查A：关节液镜检示双折光短棒状晶体；B：关节滑液组织学示菱形或六边形结晶）
将患者关节液检查翻找出来，反复寻找最终发现多个双折光短棒状晶体，痛风患者关节液检查中常见针状结晶，且前面猜测骨关节的诊断也无法解释双折光短棒状晶体的存在，高医生这下终于确定了自己的猜测。
聪明的小伙伴们，看下来你会给患者什么诊断？依据是什么？
参考文献：
[1]McCartyDJ. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease-1975[J]. Arthritis Rheum, 1976, 19(Suppl 3): 275-285. DOI: 10.1002/1529-0131.
[2]AbhishekA, DohertyS, MaciewiczR, et al. Chondrocalcinosis is common in the absence of knee involvement[J]. Arthritis Res Ther, 2012, 14(5): R205. DOI: 10.1186/ar4043.
[3]Julien Damart and others, Retention, safety and efficacy of off-label conventional treatments and biologics for chronic calcium pyrophosphate crystal inflammatory arthritis,Rheumatology,2023;kead228,https://doi.org/10.1093/rheumatology/kead228
[4]IvorraJ, RosasJ, PascualE. Most calcium pyrephosphate crystals appear as non-birefringent[J]. Ann Rheum Dis, 1999, 58(9): 582-584. DOI: 10.1136/ard.58.9.582.
[5]FeydyA, LioteF, CarlierR, et al. Cervical spine and crystal-associated diseases: imaging findings[J]. European Radiol, 2006, 16(2): 459-468. DOI: 10.1007/s00330-005-2776-z.
[6]RyuK, IriuchishimaT, OshidaM, et al. The prevalence of and factors related to calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition in the knee joint[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22(7): 975-979. DOI: 10.1016/j.joca.2014.04.022.
[7]AbhishekA. Calcium pyrophosphate deposition disease: a review of epidemiologic findings[J]. Curr Opin Rheumatol, 2016, 28(2): 133-139. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000246.
[8]BrandtKD. Chondrocalcinosis, Osteophytes and osteoarthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2003, 62(6): 499-500. DOI: 10.1136/ard.62.6.499.
[9]NeameRL, CarrAJ, MuirK, et al. UK community prevalence of knee chondrocalcinosis: evidence that correlation with osteoarthritis is through a shared association with osteophyte[J]. Ann Rheum Dis, 2003, 62(6): 513-518. DOI: 10.1136/ard.62.6.513.
[10]RamondaR, MusacchioE, PerissinottoE, et al. Prevalence of chondrocalcinosis in Italian subjects from northeastern Italy. The Pro.V.A.(PROgetto Veneto Anziani)study[J]. Clin Exp Rheumatol, 2009, 27: 981-984.
[11]ResnickD, NiwayamaG, GoergenTG, et al. Clinical, radiographic and pathologic abnormalities in calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease(CPPD): pseudogout[J]. Radiology, 1977, 122(1): 1-15. DOI: 10.1148/122.1.1.
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