医疗服务价格改革是国家深化医药卫生体制改革的重点任务，是国家建立健全医疗服务价格管理体系的关键之举。2021年8月31日，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》），旨在通过建立五项机制、推进四个配套措施、完善三个支撑体系，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。同年12月，国家医保局选定唐山、苏州、厦门、赣州、乐山五个城市作为改革试点城市。截至目前，第一批启动的五个试点城市均已围绕“调不调”“调多少”“调什么”“怎么调”等核心问题成功制定并实施了深化医疗服务价格改革的规范性文件，其中涵盖了总量测算及统筹分配、分类项目的定价与调价以及价格监测考核等关键内容。那么，五个试点城市医疗服务价格改革成效如何？在调价过程中有何改革经验？本文尝试提供解答。
各地根据实际出台系列政策文件
继国家医保局发布《医疗服务价格改革试点操作指导手册（暂行）》（医保价采函〔2022〕42号）之后，各试点城市积极响应，紧密围绕本地实际情况，采取创新举措，相继出台了地方性改革试点方案，明确规划与设计医疗服务价格动态调整、总量调控、分类形成、评估考核等四项机制。为有效实施改革，各试点城市还出台了配套的实施细则和操作指南，为改革的顺利推进提供了明确的指引，确保改革措施落到实处（见表1）。
表1 试点城市医疗服务价格改革政策文件
注：数据主要来源于五个试点城市的医疗保障局、卫生健康委、人民政府等官方网站政策文件
试点城市探索实践具有地方特色的新举措
目前，五个试点城市已经按照新机制平稳执行两轮调价。各试点城市在遵循统一改革框架的基础上，积极探索并付诸实践了一系列具有地方特色的新方法和新举措。
1.总量调控机制
在《试点方案》中，构建更为可持续的价格管理总量调控机制的核心在于科学确定价格调整总量，并统筹平衡总量的分配。各试点城市所制定的改革试点方案均对调价总量的确定和分配作出明确规定。
在调价总量的确定上，五个试点城市均依据历史基数与增长系数的乘积确定。历史基数是基于全市公立医疗机构上年度医疗服务性收入设定，乐山还综合考量了公立医疗机构医疗服务总费用、医保基金支付总额等其他相关指标。
值得注意的是，关于医疗服务性收入的界定，各试点城市存在细微差异。如唐山与赣州在定义医疗服务性收入时，采取了医疗收入扣除药品、卫生材料、检查检验收入后所剩余的金额作为标准；而苏州、厦门与乐山，则选择将医疗收入扣除药品和卫生材料收入后所剩余的金额作为标准。在增长系数的确定上，五个城市均是综合考虑地区经济发展水平、人均可支配收入增长率、医药总费用规模和结构、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区流动、新业态发展和医保基金筹资运行情况等指标来确定。在可调价总量上，五个试点城市因人口数量规模和经济发展水平不同而对可调价总量产生较大影响。
在总量分配上，大部分试点城市在调价初期均倾向于将调价总量优先分配于通用型项目（赣州例外）。赣州将约30%的总量用于其他类型项目，为其他医疗服务价格的调整预留了充足空间。此外，仅乐山给出了以历史收入占比作为总量分配依据的方案；厦门和乐山设定“升降价绑定”规则，避免调价“只升不降”，促使医疗机构合理定价（见表2）。
表2 试点城市医疗服务项目可调价总量及总量分配情况
注：数据主要来源于五个试点城市的医疗保障局、卫生健康委、人民政府等官方网站政策文件
2.分类形成机制
试点城市按照《试点方案》要求，对医疗服务项目进行了精细化的分类管理，实行不同的定价机制。
（1）通用型项目的确定、遴选和定价。在确定和遴选上，苏州根据当前医疗服务价格项目成熟程度和本市实际，确定诊察类、护理类和床位类等70个项目为第一批通用型医疗服务项目，厦门则率先采用量化评分法，从5个维度定量分析，根据得分高低确定调价的通用型项目。在定价上，各试点城市普遍采用政府定价模式，制定统一指导价和浮动标准，保持项目价格稳定。苏州市医保部门依托服务要素成本大数据分析，借鉴长三角地区经济和医疗水平相近城市的医疗服务价格水平，综合确定通用型项目基准价格，并探索同城同价策略。
（2）复杂型项目的确定、遴选和定价。在确定和遴选上，苏州将未列入通用型项目范围的均作为复杂型项目，按“聚类、轮动、必要、会商”的原则遴选调价项目；厦门建立医疗服务价格临床专家库，给予双高（高难度、高风险）的项目政策加分，确保评审结果更贴合临床实际；乐山在“平均报价标准化、优化政策性加分条件、创新经济性赋分方案”三方面创新，使对占用总量影响较小、符合政策倾斜要求的项目优先进入调价行列。在促使医疗机构合理定价上，五个试点城市多次举办相关会议，加强医疗服务价格调整培训，引导专业的医务人员参与到定调价工作中，与医保部门相向而行。厦门创新性增设调控分，医院报价涨幅与调控分负相关，建立两轮报价规则，控制医疗机构的调价步伐，引导医院主动优化报价项目价格。赣州创新多轮次复核报价规则，给予医疗机构和相关部门一定的调整空间，以便更准确地反映服务成本和价值。
3.动态调整机制
（1）通用型项目的动态调整机制。五个试点城市在基线调查的基础上，探索启动约束条件和触发熔断机制，分类设立调价启动评估指标及阈值，定期开展调价评估。通用型项目多为“条件式触发”，满足启动条件时开启调价，满足约束条件则不予调价。启动条件的设定主要依据上一年度的城镇单位就业人员平均工资增长率以及近三个年度的城镇单位就业人员平均工资累计增长率中的1—2个指标确定，但各地触发标准因发展水平差异而不同。约束条件主要是本年度CPI预期值超过特定标准时，将不启动调价机制，而苏州与乐山两地还将其他因素纳入考量范畴。通用型项目的评估周期一般设定为1—2年（见表3）。
表3 试点城市通用型医疗服务价格项目的动态调整机制
注：①数据主要来源于五个试点城市的医疗保障局、卫生健康委、人民政府等官方网站政策文件；(2)上一年度的城镇单位就业人员平均工资增长率在本表中简称为“A"；居民人均可支配收入增长率在本表中简称为"B”；近3个年度的城镇单位就业人员平均工资累计增长率在本表中简称为“C”；本年度CPI预期值在本表中简称为“D”
（2）复杂型项目的动态调整机制。各个试点城市探索并构建了一套综合考量患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保承受能力等多维度因素的复杂型项目调整机制。相较于通用型项目，复杂型项目的价格调整周期相对较短，普遍为每年评估一次，以更好地适应复杂型项目均质化、高技术和高风险的特性。此外，苏州、赣州、乐山还实现了评估指标精细化、评估规则定量化，使调整机制更加科学合理（见表4）。
表4 试点城市复杂型医疗服务价格项目动态调整机制
注：数据主要来源于五个试点城市的医疗保障局、卫生健康委、人民政府等官方网站政策文件
4.监测考核机制
在监测考核机制上，五个试点城市都重点加强了对公立医疗机构医疗服务价格和成本的监测，促使医疗服务价格的总量调控、分类形成以及动态调整之间形成政策闭环，致力于寻找调价的最佳平衡点。苏州对医疗机构上报的监测指标数据实行年度报告制度，医疗服务价格监测指标体系包含6个一级、33个二级和62个三级指标，多方面整体化进行价格监测。厦门设置了价格绩效考核分，对考核排名靠前和靠后的医疗机构所上报的调增项目予以不同加分和扣分，激发医疗机构参与价格管理的积极性，进一步压实医疗机构主体责任。赣州医保局与研究机构等第三方深化合作，定期考核医疗机构的价格管理情况，全面掌握全市医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况。乐山在区分政策“执行评估”和“效果评估”的基础上分别形成监测评估结果，并将其作为下一轮医疗机构申报项目、参与报价的考评条件。
试点城市医疗服务价格调整效果几何？
目前，五个试点城市均已完成首轮价格调整工作。在首轮调价中，乐山的调价项目数量位居首位，苏州的调价项目数量相对较少。值得注意的是，厦门和乐山在首轮调价中未对通用型项目进行调价（厦门在2020年已对普通门诊诊查费进行较大幅度调整，所以未开启通用型调价；乐山经评估调价未达到通用型项目启动条件，所以未开启通用型调价）。唐山和苏州在首轮调价中仅涉及调增项目，未涉及调减项目。这些举措说明五个试点城市在结合各自城市实际情况的基础上，严格按照项目启动条件，实施了有升有降的价格调整策略（见表5）。
表5 试点城市医疗服务项目的首轮调价情况
注：数据主要来源于五个试点城市的医疗保障局、卫生健康委、人民政府等官方网站政策文件
在医疗服务价格调整效果评估上，五个试点城市主要从价格调整对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响进行评估。唐山市经过医疗服务价格调整后，2023年全市公立医疗机构医疗服务性收入提高1个百分点，药品收入降低1.95个百分点，卫生材料收入降低0.47个百分点，基本实现了群众负担不增加、医保基金可承受、公立医疗机构可持续发展的预期目标。厦门预计本轮调价方案升降相抵后，每年增加本市公立医院医疗收入约2693万元。赣州首轮调价预计增加医疗机构收费3897.46万元，其中医保平均报销70%，患者自负30%左右；调价涉及的424项均纳入医保报销范围，预估医保基金支出就此增加2728.98万元，仅占全市医保基金年度支出0.27%左右。乐山首轮调价754个项目，其中自费项目仅占73项，将92.3%的调增项目纳入医保报销，预估医保基金支出就此增加1017万元。综合来看，五个试点城市在此次医疗服务价格调整中，基本实现了“患者负担基本不增加、医保基金基本可承担”的预期目标，调价效果良好。
目前，试点城市的调价改革仍然处于探索与试验阶段，部分医疗机构处于观望状态，或是跟着其他医院盲目报价，主动参与改革报价的积极性尚显不足。建议各省市医疗服务价格改革相关部门深入医疗机构开展调研，通过组织医疗机构参与报价培训会议、价格座谈会以及实地宣讲政策等多种途径，消除医疗机构对改革存在的困惑，调动其参与定调价的积极性。此外，相关部门需引导医疗机构科学合理地测算医疗服务成本，有遵循地制定价格，同时鼓励积极上报调价项目，从而确保改革红利有效转移到医疗机构。同时，中医类项目定价偏低、手术类项目收费低和项目定价无法体现技术人员劳务价值等也成为价格改革的棘手问题。因此，各地区在分类形成项目价格时，需紧密结合临床实际需求，充分利用大数据和智能化手段收集和量化医疗服务价格的各项关键指标，高位推进改革进程，创新遴选规则，突显技术劳务价值，在调价总盘子内腾出更多空间，让更多具有性价比的项目“中选”，从而进一步理顺医疗服务比价关系，推动医疗服务价格改革向纵深发展。（ZGYB-2024.05）
原标题：医疗服务价格改革试点现状与启示
作者 | 甘佩萍 余海超 广西医科大学
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 何作为
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