对于综合医院来讲，以CMI为抓手的医院高质量建设不可或缺。在目前DRG为主的医保支付评价体系下，综合医院如何提高自身疾病治疗能力及综合救治水平，显得尤为重要。
县域医院多以内科疾病治疗为主，应如何在原有内科药物治疗基础上快速提高内科及外科综合救治疾病能力？
综合医院学科发展方向众多，黄樱硕等人[1]建议抓重点学科建设。基于「筑高原、推高峰、全面加速学科发展」的目标，整合资源，建立启动「重点学科建设」，建成以重点学科为核心的优势学科群。
本文以笔者管理过的北方某县域医院为例，探讨介入技术的开展对综合医院学科建设发展的价值，基层二级综医院如何快速通过综合介入技术的发展，提高整体医疗技术水平。从建设介入导管室，到开展心脏介入、外周血管介入、神经介入、肿瘤介入等技术项目，对医院平行其他科室的发展同时提供帮助。
目前县域医院的内科经过多年发展，均有较高程度的水平，外科的发展水平基本可以满足当地需求。多数基层医院进入发展瓶颈期，如何建立投入小、见效快、在现有基础上可以有效开展的业务，成为首选。
提到医院综合救治能力，就不得不谈到「权重」。如何快速提升医院疾病病种权重值，进而提高医院CMI值？葛孟华等人[2]指出，县市级医院学科建设的基本思路要以现有医疗资源为基础，以满足群众需求为出发点，以技术优势显著和患病率高的病种作为突破点，坚持救命与防病并重，做强优势学科、做精特色专科、加强薄弱学科，不断提升专科能力，重点是加强急危重症救治学科建设。
本文在阐述过程中，举例权重为一项参考指标展示介入手术和非介入手术的差距，以期让大家理解介入技术带给医院的优势。权重反映每一个DRG病组的资源消耗相对于所有病例的资源消耗程度，可用平均医疗费用表示资源消耗程度。基础权重以前三年的实际数据为主要依据，综合考虑本年数据变化情况进行计算，计算后的权重由医保经办机构组织相关专家开展权重论证工作，最终的权重结果由医保经办机构根据实际情况每年公布一次。
学科带头人是开展新项目的基础
以心脏介入为基础同时发展综合介入
虽然众多县域医院已经建设了介入导管室，引进了不同品牌或者不同型号的数字减影血管造影机器（DSA），仍有很多医院没有导管室，或者是建设了导管室但是相应的技术项目开展得不理想。
导管室投入小见效快，可以以心脏介入为基础同时发展综合介入技术，有效弥补其他科室短板。介入治疗学是介入放射学的重要部分，它以影像诊断作为基础，通过医学影像设备的引导，利用导管、穿刺针和其他介入器材，以达到治疗疾病的目的。
介入治疗主要服务科室：心内科、普外科、内分泌、肿瘤科、血管外科、神经内科；合作带动科室：影像科、彩超科。
首先要引入优秀的学科带头人。人才是医院发展的基础，脱离人才谈学科建设，一切都是空谈！何晓鹏等人[3]指出，医院学科带头人的能力包括专业技术能力、学术影响力、领导力及管理能力等。学科带头人要有战略发展的眼光，高瞻远瞩地规划学科发展，不仅着眼于纵向比较，更应放眼与全国重点学科的比较，找出差距、理清思路，明确发展目标。
笔者带领团队开展介入手术
这几种介入手术很关键！
任用好相关人员、配备好相关设备条件后，是细化如何开展介入医疗项目的内容及顺序。
1. 首先要开展心脏介入治疗项目。
心内科是综合医院的平台科室，如果一家医院的心内科医疗救治能力不足，会直接影响整个医院的发展水平。
一家医院的介入导管室，有成本。目前心脏疾病在流行病学上高发，随着心脏介入相关知识在社会中的普及，国内心脏介入手术数量的增加，医保集采心脏介入相关耗材的降价，技术利于推广。通常情况下，在县域区域，心脏介入手术收入可承担介入导管室的日常运营成本。
根据下图所示，可见如果不添加介入操作手术，单纯药物保守治疗，在DRG分组权重上存在着明显差异。合并介入操作的患者，DRG权重明显增高。
国内某地级市DRG政策相关资料
急性心肌梗死心脏支架置入前。作者供图
急性心肌梗死心脏支架置入后。作者供图
心脏起搏器置入术。作者供图
开展心脏支架手术后，医院的经典病例数据要在高水平杂志上发表，进一步提升医院品牌商誉价值，并积极积累资料，申报临床重点专科项目。
介入导管室是心内科开展急性心肌梗死介入手术必备条件。开展急性心肌梗死的救治，会带动医院整体急危重症患者的综合救治能力。急性心肌梗死患者的入院，会帮助医院重症病房的建立。很多基层医院，不是不可以建立重症病房，主要问题是重症病房患者的来源和收治问题。
当开通急性心肌梗死绿色通道救治途径以后，随着重症病房的日趋成熟，呼吸机的使用便可以进一步成熟。当一家综合医院，呼吸机的使用非常成熟以后，面对急危重症患者，医院的各项救治流程便会同时成熟起来。二级医院有能力承接三甲医院因费用无法承接的危重患者，对医院品牌商誉价值的提升是非常有意义的。
患者闫XX，男性，32岁。患者因车祸重伤昏迷，急送某三甲医院就诊，诊断为重度颅脑损伤、创伤性湿肺、右侧股骨干等多处骨折。患者在该院做了开颅去骨瓣减压手术，术后入住ICU。
由于多种因素等在治疗无望的情况下，家属将患者转入我院，就诊时患者处于深度昏迷状态，无自主呼吸，气管插管用呼吸机辅助呼吸，生命垂危。根据病情认真制定诊疗方案，有针对性地进行呼吸机辅助通气、抗炎、降颅压、补液等对症治疗。
在观察到患者能自主呼吸的情况下，移除了辅助呼吸机，及时做气管切开术，使患者自主呼吸通畅，血氧饱和度达100%。密切关注病情变化，经过紧张抢救，患者生命体征恢复平稳，后痊愈出院。
2. 心脏介入手术项目成熟以后，积极开展外周血管介入手术。
心脏介入手术业务开展成熟以后，此时导管室已经有了一定的基础条件。不论在医疗救治流程上，还是在物资供应上均有一定的基础。此时开展外周血管介入是非常好的选择。
下肢动脉粥样硬化闭塞症，行下肢动脉介入支架手术，可以对骨科相关疾病诊治进行补充。
下肢动脉硬化闭塞症，疾病高发，髂动脉平面以下的手术相对安全性高，易于在基层医院开展。
下肢静脉滤器置入，可以有效的避免下肢静脉血栓脱落，该技术同时还可以为骨科手术保驾护航。众多骨科骨折患者存在下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入后，可以有效保障骨科围手术期的安全。
根据下图所示，可见外周血管疾病如不添加介入操作手术，单纯药物保守治疗，在DRG分组权重上存在着明显差异。合并介入手术操作的患者，DRG权重明显增高。
国内某地级市DRG政策相关资料。
下肢动脉粥样硬化闭塞支架置入前后。作者供图
下肢静脉血栓滤器置入前。作者供图
肢静脉血栓滤器置入中，并行静脉狭窄部位球囊扩张后。作者供图
下肢静脉血栓滤器置入后。作者供图
外周血管介入在上肢部分，可开展颈静脉穿刺，在DSA介导下行颈静脉穿刺更安全，透析动静脉瘘管球囊扩张。
上：颈静脉穿刺成功后送导丝进入右心室；
下：颈静脉穿刺成功后送导丝成功进入下腔静脉。作者供图
颈静脉置管造影可见右心系统显影同时可见上腔静脉形态及走行。作者供图
外周血管介入，可以为透析管路维护做保障。在透视下对透析管路血管狭窄部位进行球囊扩张改善血流量，可以为透析科做辅助支持。
球囊扩张前可见血管局部严重狭窄；
球囊扩张中；
球囊扩张后可见血管狭窄缓解。作者供图
外周血管介入治疗，可治疗锁骨下动脉狭窄，缓解盗血综合征症状。同时为进一步神经介入技术的落地做准备打基础。
锁骨下动脉狭窄支架置入前后。作者供图
3. 当医院的外周血管介入技术成熟以后，就可以开展神经介入手术。
颅外段的血管，比如椎动脉、颈动脉的缺血择期介入手术治疗相对安全性高，医院社会效益及经济效益好。
从下图中既可以看出，单纯药物治疗的脑缺血疾病，权重仅为0.94，脑血管介入治疗权重高达14.13。
某地级市DRG政策相关指标。
大脑中动脉狭窄。作者供图
介入导丝通过大脑中动脉狭窄病变。作者供图
大脑中动脉狭窄处置入支架。作者供图
支架置入后大脑中的局部狭窄解除。作者供图
开展神经介入可以有效提升神经科疾病诊治能力，头部核磁虽可以显示病灶，但是核磁脑动脉成像不能显示颅外段血管狭窄。增强CT头颈动脉CTA，虽可以显示颅外段血管，但仍有一定误差性。脑动脉造影可以更准确判断动脉血管走形、侧枝血管代偿等情况。
下图所示病例，头核磁弥散成像可见病灶，但是核磁脑动脉成像未见颅内段血管狭窄。后经过脑动脉介入造影显示，椎动脉开口严重狭窄，后经过椎动脉支架置入治疗病情好转。
4. 开展肿瘤介入手术
4.1 甲状腺结节介入治疗：
如果医院存在肿瘤科，同样可以开展肿瘤介入手术。很多基层医院没有病理科，甲状腺开刀外科手术必须要配合外科术中快速病理，因为没有病理科，所以限制了很多医院的甲状腺手术开展。
但是可以通过开展甲状腺射频消融手术，来对一些早期的甲状腺结节进行微创消融，创伤小，风险小，术后恢复快，有利于基层医院开展。这样就可以弥补基层医院缺少甲状腺外科的缺陷。乳腺结节外科疾病的操作方式与甲状腺结节治疗方式类同，可以参照甲状腺业务开展形式。
开刀会遗留疤痕，彩超介入射频消融手术仅遗留针眼。作者供图
4.2 肺癌介入手术：
基层医院有了心脏介入及外周血管介入的相关技术及流程支撑后，可以开展肺癌的介入治疗，同时可以帮助呼吸科治疗急性咯血疾病。
介入导管到位。作者供图
导管注入造影剂可见肺癌局部显影。作者供图
送入微导管延微导管注入化疗药及栓塞药物。作者供图
4.3：肺癌CT定位下穿刺活检及射频消融手术：
CT目前已经普及化，CT引导下肿瘤穿刺活检+射频消融术，可以使一些早期肺癌就可以在基层得到治疗，填补了基层胸外科的空白。使一些胸外科的疾病也可以在基层医院就可开展，有利于基层医院整体学科建设。
左：穿刺针活检穿刺病灶部位后送病理； 右：周围型肺癌射频消融手术前。作者供图
左：射频消融手术中射频； 右：消融手术后三个月复查肺部CT肺癌病灶消失。作者供图
4.4 肝部肿瘤介入手术：
延导管注入造影剂、化疗药物、栓塞剂、碘油。作者供图
4.5 肝癌CT定位下射频消融手术：
肝癌占位局部介入导管注入碘油后，局部显影，局部后续也可以进一步行射频消融手术治疗，将肿瘤占位细胞杀灭。
4.6 食管癌支架置入解除食管局部狭窄：
经过肺癌及肝癌介入治疗最基础，后续可以开展食道癌食道狭窄支架置入术。
食管癌经支架置入术后肿瘤占位局部狭窄解除造影剂流通顺畅。作者供图
经过以上医疗技术项目的开展，笔者所负责的医院，不论从患者数量，还是医院的CMI值均明显提升，为医院带来了良好的社会效益。虽然在早期管理团队及医护团队面对急危重症患者所带来的，以及在开展新项目过程中所出现的挑战，但是各个部门积极努力适应后，医院迎来巨大进步。
医院三四级手术的大量开展，急危重症患者的诊治能力提升，帮助医院在区域内抢占学术高地，同时也带来了门诊量、住院量的增加、社会的认可、政府的重视，足见管理者有效的回馈能给当地建设一家真正意义上的好医院。
二级医院的生存之道在于
有能力承接三级医院开展的医疗项目
经过系统的建设后，心内科及CCU作为平台，保障所有科室（神经内科、肿瘤科、康复科、外科）危重症患者的及时救治。这里还要补充一点，医疗风险的承担问题。医疗纠纷出现后不需要科室及医生连带赔偿，打消了院内科室在收治危急重症患者时的顾虑！
设立院长亲自主管的医务科危机公关处理小组。如发生纠纷，参照美国的处理方式。如果不幸发生医疗纠纷，那么球就会「踢」给保险公司。他们会进行调查，进行协调，而患者和家属一般不会再找医院和医生，这不仅可以保护患者的合法权益，同时也保护了医务人员的合法权益。
在美国，保险公司在医患之间充当了中立的第三方，这降低了医患间的直接冲突的概率。若经仲裁或者判决，医生确实有责任，那么就由保险公司来赔付。
在推动学科建设过程中，基层医院转型升级，最重要的一环就是急危重症患者的救治。然而在现实社会中，医生的风险必须由管理者来承担，在管理过程中将风险有效降低。
未推行DRG付费之前，大部分地区采取按项目付费为主的付费制度，这种支付方式容易产生诱导性需求，导致「疾病慢治」「小病大治」「轻病久治」等现象的发生。
DRG付费让医疗机构治大病，治真病。DRG大框架下，三级医院、二级医院、一级医院各有分工，三级医院如果承接一级医院的工作，医保付费一定是亏损。
二级医院如何在激烈的市场竞争中，有能力承接三级医院开展的医疗项目，才是生存之道。这就使得二级医院开展疑难急危重症患者的救治项目，显得尤为重要。二级医院有能力承接更多三级医院的业务项目，必将增加自身竞争力。
周林丽等人[4]指出，从专科特色入手，以专科带动医院综合发展的路径虽对医院品牌打造具有显著效应，但综合医院学科众多，合理有效分配资源，平稳过渡完成改革，亦是管理者需要高度重视探索的问题。改革阻力不可避免，但改革硕果仍旧亮眼。对于综合医院，采取资源整合建设模式，打造专科特色带动综合发展是重要路径。
用医疗技术水平推动管理服务，管理为技术服务，技术优先，督促管理人员水平升级、医院技术提升、管理提升、品牌提升！
医院要回归医疗本质，医疗的基础就是技术，每家医院都想快速发展，做大做强，大事始于细，难事起于易，从一个科室入手，带动医院整体技术力量升级，以笔者的经验，从介入导管室入手，无疑是最快、最好的选择之一。
参考文献：
[1]葛孟华，阮国栋，林建潮。新形势下县市级综合性医院学科建设策略探讨[J].中国医院，2023年8月第27卷第8期：79-81。
[2]何晓鹏，李青青，童向民等。大型综合医院学科建设现状及提升策略[J].医院管理，卫生经济研究，2023年4月第40卷第4期总第432期：74-76。
[3]黄樱硕，郭水龙，王振常等。高质量发展视角下综合性公立医院学科建设实践与思考[J]. 中国医院，2023年27卷6期：53-55。
[4]周林丽，彭沛，黄桂珍等。综合医院资源整合型学科建设的实践与探讨[J].医院管理论坛，2024年41卷1期：8-10。
作者 | 王光亮
作者简介 | 王光亮，副主任医师（原北京大学国际医院心血管专家）。中国老年医学学会北方慢性病防治分会委员；中国老年医学学会医养结合促进委员会委员；中国新闻文化促进会会员。
2009-2015年吉林大学第一医院心内科参加工作；2015-2018年任职于北京大学国际医院心内科；2015年北京大学第一医院进修冠脉介入手术；2017年曾分别多次于北京阜外医院及北京安贞医院专项学习；2018年沈阳东北国际医院老年医学中心及介入科主任；2019年沈阳东北国际医院副院长；此后历任多家二级/三级医院副院长/院长。
曾发表SCI收录文章6篇；曾发表国内核心期刊文章6篇；国际杂志《Medicine International》和《Annals of Heart》的审稿人；曾参与国家自然科学基金1项；参编书籍《基层心血管急重症诊疗进展》1部。